Atividades de coordenação motora fina

Atividades de coordenação motora fina

 Encaixar cubos nos tubos de papel higiênico com a mesma cor

Encaixar palitos de sorvete colorido na tampa de uma lata

Desenhar contornando objetos

Fazer encaixe de formas grandes e duras (mais fácil)

Encaixar macarrão tipo penne em furos na caixa de ovo

Vídeos da Joana - Intensivo CME - Medek 01/2014

Subindo rampa

Ultrapassando obstáculos que se movem

Equilíbrio no disco

Síndrome do bebê sacudido (shaken baby syndrome)

Equipamento para ajudar a andar - Walking wings

Com o walking wings você pode ajudar as crianças pequenas e/ou com dificuldade para adquirir a marcha a  para dar seus primeiros passos.

Cavalo mecânico - ijoy ride

O Cavalo mecânico ijoy ride é uma excelente forma de trabalhar o equilíbrio, além de fortalecer a musculatura. Ele trabalha principalmente a musculatura do tronco e  do abdomen quando a pessoa esta sentada, mas também pode ser usado com a pessoa em pé, em um pé só, só com apoio de braços, aí vai da imaginação do terapeuta.  

Sentada

Passar de sentando para de pé

Em pé

Exercícios na plataforma Galileo ( Vídeos) II

Em pé na plataforma de extensor, para alongar ísquios

Apoio de braço na plataforma mais flexão de quadril

Apoio de braço com carga e extensor

Exercícios na plataforma vibratória Galileo (vídeos) I

Passar de sentada no calcanhar para de joelhos (Fortalecimento de Glúteos)

Fortalecimento de abdomen e flexores de quadril

Agachamento ( Fortalecimento de quadriceps e gluteo) 

Alongamento ativo de gastrosóleo e fortalecimento de quadriceps

Exercício na plataforma vibratória Galileo (videos) III

Apoio de braço mais transferência de peso no bozu

Apoio de braço

Passar de sentada para de pé

Terapia reabilita funções de pacientes que sofreram AVC

Tratamento, já testado no HC da Unicamp, é baseado na inibição inter-hemisférica cerebral Texto: SILVIO ANUNCIAÇÃO Fotos: Antonio Scarpinetti Edição de Imagens: Diana Melo A fisioterapeuta Núbia Maria Freire Vieira Lima testou, com êxito, uma nova técnica para a reabilitação de pacientes que sofreram Acidente Vascular Cerebral (AVC). Inédito, o tratamento possibilitou melhorias sensoriais no membro superior afetado (braço, antebraço, pulso e mãos) de pacientes do Hospital de Clínicas (HC) da Unicamp. A paralisia do membro superior contrário ao lado do cérebro onde ocorreu o AVC é uma das sequelas mais comuns nesses tipos de casos. A intervenção realizada por Núbia Lima integrou sua tese de doutorado defendida junto ao Programa de Pós-Graduação da Faculdade de Ciências Médicas (FCM) da Unicamp. O estudo, financiado pela Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (Capes), foi orientado pelo docente Donizeti César Honorato, que atua no Departamento de Neurologia da FCM. O tratamento proposto difere-se das técnicas convencionais porque busca recuperar o lado paralisado do corpo, intervindo, sobretudo, no lado oposto, considerado “sadio”. Núbia Lima explica que a terapêutica consistiu em reduzir as entradas sensoriais do braço, antebraço, pulso e mão “sadios”, utilizando uma técnica crioterápica de imersão em água com gelo por 20 minutos numa temperatura controlada entre 8ºC e 15ºC.

A hipótese levantada, conforme a pesquisadora da FCM, é que, se a região “sadia” entra num processo de redução de entradas sensoriais, a parte do cérebro relacionada a este lado limita a sua ação sobre o lado do cérebro que teve AVC. Deste modo, a área mais afetada fica livre para realizar a função de contração muscular e também para reconhecer os estímulos que chegam até ela. A técnica está baseada na inibição inter-hemisférica cerebral. “Há relação entre a redução da excitabilidade de áreas do córtex sadio ou aumento da excitabilidade do córtex lesado com melhorias na função do membro contralateral ao AVC, como resultado da diminuição da competição neuronal entre os hemisférios cerebrais. Existem técnicas fora do Brasil que usam do mesmo princípio, mas são empregados procedimentos invasivos, como anestesia ou bloqueio isquêmico”, compara Núbia Lima, garantindo: “É possível propor este tratamento como uma técnica viável, de baixo custo, prática e segura acima de tudo. É importante salientar que os experimentos não alteraram os parâmetros hemodinâmicos dos pacientes, como a frequência cardíaca e pressão arterial. As melhorias são perceptíveis e o desconforto, aceitável.” Associada às sessões de crioterapia nos membros não paralisados, a fisioterapeuta promoveu intervenções sensoriais no lado afetado, com diferentes estímulos, relacionados à movimentação de articulações de punho, mão e cotovelo, além de estímulos cutâneos e uso de diferentes texturas para reconhecimento. Outro achado importante da pesquisa da Unicamp foi a constatação de que a região do corpo menos afetada pelo AVC, considerada na área médica como “sadia”, também apresenta sérias disfunções sensoriais. Durante o tratamento conduzido no Ambulatório de Fisioterapia e Terapia Ocupacional do HC, Núbia Lima descobriu que 64% dos pacientes também tinham disfunção da sensação tátil nos membros superiores “sadios”. “No Brasil é o segundo estudo que analisa isso. O primeiro foi publicado em 2008. É uma descoberta importante porque reconhece a necessidade de incorporar o membro superior ‘sadio’ ao tratamento. Ademais, à medida que outras pesquisas demonstrarem novos resultados em favor disso, as palavras ‘não afetada’, ‘sadia’ ou ‘intacta’ serão abolidas gradualmente da linguagem científica e, posteriormente, da prática clínica, dando espaço para extremidade ‘menos afetada’ ou ‘menos envolvida’.” Incremento sensorial e motor A estudiosa da Unicamp detalha que os pacientes submetidos ao tratamento apresentaram melhorias sensoriais, tanto no membro afetado, como no “sadio”, com progresso no desenvolvimento de atividades envolvendo as duas mãos. De acordo com ela, houve evolução em testes funcionais, que englobam, por exemplo, o ato de fechar um zíper; desabotoar um botão; abrir e fechar uma tira de velcro; colocar uma luva na mão menos afetada com ajuda da mão contralateral à lesão neurológica; e despejar água em um copo, entre outros. “A função sensorial melhorou, mas ela interferiu no desempenho das funções motoras. O objetivo foi melhorar a função sensorial, mas encontramos resultados importantes de incremento da função motora. Para os pacientes que tiveram melhora da sensação tátil ficou mais fácil reconhecer os objetos com a mão. Pacientes que têm melhora da função sensorial podem buscar objetos com mais firmeza e desenvolver tarefas em menor espaço de tempo”, relaciona. Pessoas com perda de sensibilidade, mesmo com força muscular boa, são incapazes de explorar o ambiente e fazer movimentos adequados devido a uma deficiência na retroalimentação sensitiva. “É a mesma sensação que temos quando ficamos com a perna dobrada debaixo do corpo e tentamos caminhar. Perdemos a noção de onde está a posição do nosso tornozelo, ficamos com a sensação de dormência, mas a força da perna está normal. O que está alterado é principalmente a sensibilidade”, exemplifica. Dados da Organização Mundial da Saúde (OMS) indicam que mais da metade das vítimas de Acidente Vascular Cerebral apresentam algum grau de incapacidade física, especialmente na extremidade superior. As sequelas, temporárias ou permanentes, limitam o movimento e a função dos vitimados, informa Núbia Lima. “A disfunção sensorial é comum após o AVC e exerce efeito negativo no resultado funcional dos pacientes, prolonga a duração da reabilitação, reduz a qualidade de vida e o desempenho no autocuidado”, acrescenta a pesquisadora da Unicamp, que também exerce a atividade de docente na Universidade de Sorocaba (Uniso). A técnica desenvolvida por ela foi aplicada em 27 pacientes adultos com sequelas crônicas de AVC. Os indivíduos foram divididos em dois grupos: 14 pacientes no grupo de controle e 13 no de intervenção. Antes, um grupo de pessoas saudáveis foi submetido aos testes com o objetivo de observar se o resfriamento naquela determinada faixa de temperatura e tempo causaria alterações de frequência cardíaca e pressão arterial. Publicações Artigos Lima NMFV, Menegatti KC, Yu E, Sacomoto NY, Oberg TD, Honorato DC. Motor and sensory effects of ipsilesional upper-extremity hypothermia in chronic stroke patients. Topics in Stroke Rehabilitation. Lima NMFV, Scalha TB, Honorato DC. Paresia aferente. Revista Fisioterapia & Saúde Funcional (submetido). Lima NMFV, Menegatti KC, Yu E, Sacomoto NY, Honorato DC. Sensory deficits of ipsilesional upper-extremity in chronic stroke patients. Arquivos de Neuropsquiatria (submetido). Tese: “Avaliação e intervenção sensorial para a extremidade superior contralateral e hipotermia da extremidade ipsilateral ao acidente vascular cerebral” Autora: Núbia Maria Freire Vieira Lima Orientador: Donizeti César Honorato Unidade: Faculdade de Ciências Médicas (FCM) Financiamento: Capes

Método Cuevas Medek Exercises (CME)

Definição
O Método Cuevas Medek Exercises (CME) é uma abordagem fisioterapêutica utilizada para crianças que possuem alteração no desenvolvimento motor causado por síndrome não degenerativa que afeta o Sistema Nervoso Central.


Esta terapia pode ser aplicada a crianças a partir de 3 meses de vida até que elas atinjam o controle da marcha independente. Como os terapeutas que utilizam o Método CME precisam expor à criança a influência da força da gravidade, através do progressivo suporte distal, o uso desta terapia pode ser limitado pela altura e peso da criança.

O Método CME foi criado e desenvolvido por Ramón Cuevas, fisioterapeuta chileno, durante a década de 70, em Caracas, Venezuela.

O princípio fundamental do CME é baseado no fato de que crianças que possuem comprometimento no seu desenvolvimento precisam reforçar seu potencial de recuperação natural. Esta propriedade do Sistema Nervoso Central continua a propulsar o processo de desenvolvimento mesmo após a seqüela ter se instalado.

A reação natural do "potencial de recuperação" isoladamente, não pode tirar a criança da situação de desenvolvimento motor anormal. Por isso é crucial iniciar a terapia motora no momento da detecção dos primeiros sinais de atraso na função motora.

O nível final de independência motora alcançado pela criança irá depender dos seguintes fatores:



1- A detecção precoce da alteração no desenvolvimento motor.

2- A existência do potencial de recuperação cerebral.

3- A aplicação no momento correto de uma abordagem significante de terapia motora.

4- A execução constante de exercícios apropriados até se atingir o total controle motor.



Ramón Cuevas



Ramón Cuevas é fisioterapeuta e criador do Método de fisioterapia CME.

Ramón graduou-se em fisioterapia na Universidade do Chile em 1969. Em 1971, começou a desenvolver a abordagem CME e culminou com sua criação em 1976, apresentado em um artigo intitulado Método Dinamico de Estimulación Motriz (MEDEM) no 4th Congresso Internacional da Associação Americana de Deficiência Mental, na Washington University, Washington D.C.

Em 1973, Ramón Cuevas participou da criação do primeiro centro de Intervenção precoce em Caracas, Venezuela.

Ele tem mais de 35 anos de experiência no tratamento de crianças com disfunção neurológica e músculo-esquelética.

Ramón ensina estudantes e profissionais em todo o mundo e tem participado de conferências na América do Sul e Estados Unidos.

Em 2000, Ramón Cuevas estabeleceu o Programa de Educação Continuada de Cuevas Medek Exercises (CMECEP- sigla em inglês) com o objetivo de aumentar o nível de qualidade dos cursos de CME para profissionais que trabalham com reabilitação pediátrica.

Ramón Cuevas tem publicado numerosos artigos e tem participado de publicações de livros de pais com este assunto.

Ramón Cuevas vive e atende em seu centro em Santiago, Chile, viaja pelo mundo para ensinar CME pessoalmente, com o objetivo de dividir com os participantes a evolução mais recente da terapia CME.



Carta do autor

Somente terapeutas que possuem certificação registrada no Programa de Educação Continuada de Cuevas Medek Exercises (CMECEP) possuem permissão para aplicar CME.

Não existe nenhum curso aprovado de CME sem a participação de Ramón Cuevas.

MEDEK e CME são propriedades intelectuais registradas por Ramón Cuevas.



Características

Provocar o aparecimento de funções motoras automáticas ausentes.

Cooperação e motivação da criança não são requisitos na terapia CME.

Expor a criança à influência natural da força da gravidade com progressivo suporte distal.

Manobras de alongamento são integradas na terapia CME.

Tônus muscular aumentado em extremidades não são obstáculos para se estimular o controle postural em pé.

Um período de triagem é proposto para se demonstrar resultados a curto prazo da Terapia CME.



Avaliação

O Método CME possui um protocolo de avaliação próprio composto de 41 itens.

Na avaliação serão realizados testes para se verificar o estágio motor da criança, sendo avaliado desde controle cervical até marcha independente.

No IMPDor, a avaliação dura em média 90 minutos e é composta pelo protocolo de avaliação CME, além da entrevista com o responsável e avaliação geral da criança. A avaliação é de fundamental importância para que se possam traçar os objetivos terapêuticos. Conhecer a rotina da família, a rotina da criança, as preferências da criança, além dos aspectos motores nos possibilita tratar a criança de forma global. Na avaliação os responsáveis deverão trazer todos os exames relevantes, assim como os relatórios hospitalares e terapêuticos e deverão vestir a criança com roupas confortáveis.



Exercícios

O CME possui mais de 600 tipos de exercícios. Cada exercício representa um desafio biomecânico particular para a criança. Cada exercício de fisioterapia demanda uma resposta ativa da criança e a escolha do exercício sempre estará diretamente relacionada com o potencial de reação dela. A porção de "arte" da terapia CME depende da habilidade do terapeuta CME em escolher e aplicar uma boa seqüência de exercícios durante a sessão de fisioterapia, com o objetivo de "provocar" novas reações espontâneas posturais funcionais.

A porção "científica" da terapia CME reside no emergir de novas respostas do cérebro imaturo.

A terapia CME propõe um período de prova de 8 semanas de tratamento diário para se provar que este programa de terapia pode ajudar a criança a progredir. O objetivo principal deste período de 8 semanas é alcançar pelo menos 3 dos objetivos propostos na avaliação.

Utilizando estes 3 objetivos como critério, os pais terão um método concreto de avaliar a efetividade da abordagem terapêutica utilizada com seus filhos.



Equipamentos

Este conjunto de caixas especiais é utilizado para aplicar a terapia CME assim que a criança tenha condições de se manter de pé apoiada pela coxa. As caixas possibilitam ao terapeuta e aos pais todas as possibilidades biomecânicas funcionais para estimular todo o espectro das reações de estabilidade em bípede e as respostas de equilíbrio.

O equipamento é composto por:

Três caixas com as mesmas medidas, uma caixa alta, uma prancha quadrada, um cubo e uma barra.

Sabendo como tirar vantagem do material CME, a criança poderá ser estimulada dinamicamente para se aprimorar a sua estabilidade em bípede, equilíbrio e controle da marcha. Este conjunto permite ao terapeuta realizar exercícios de forma segura e ergonômica, pois a sua execução acontece dentro do alcance do terapeuta.

Esta mesa com medidas especiais é útil e necessária para realizar o tratamento de crianças desde os exercícios de controle cervical até o momento em que elas sejam capazes de se manter firmemente em bípede auxiliadas pelos tornozelos.



Contra-indicação

Existem algumas contra-indicações para se receber a terapia CME:

Doenças degenerativas.

Osteogênese Imperfeita.

Epilepsia não controlada.

Bebês menores de 3 meses, exceto para terapeutas CME II e CME III.

Qualquer terapeuta que não possua formação em CME assinada por Ramón Cuevas.

Seguir informações passadas por profissionais não graduados em CME.



Perguntas freqüentes

1. O que é CME?

É uma abordagem utilizada em fisioterapia pediátrica baseada em exercícios dinâmicos desafiadores, que são aplicados manualmente em crianças que possuem comprometimento no seu desenvolvimento motor. Esta abordagem propõe objetivos concretos a fim de se estimular bebês e crianças de maneira segura, começando aos 3 meses de vida até muitos anos após nascimento.



2. Quem criou o Método CME?

O conceito da terapia CME foi criado pelo fisioterapeuta Ramón Cuevas.




3. O que significa CME?

É a sigla composta pelas iniciais da frase em espanhol:

Metodo Dinámico de Estimulación Kinesica (MEDEK). Em português significa “Método Dinâmico de Estimulação Cinética”.



4. Quais as características básicas do CME?

CME provoca o cérebro da criança para produzir respostas posturais automáticas e controle motor funcional.

CME expõe os segmentos corporais à influência da força da gravidade.

CME promove o uso do apoio distal máximo no corpo da criança.

CME desafia o sistema neuromuscular da criança com o objetivo de forçar o aparecimento de funções motoras ausentes.

CME integra exercícios de amplitude de movimento em manobras funcionais globais.

Quadros de hipertonia, espasticidade ou hipotonia NÃO limitam o uso da terapia CME.

Durante uma sessão CME, a irritabilidade emocional da criança é uma reação totalmente aceitável e não é visto como fator negativo para os objetivos da terapia.

O comprometimento intelectual da criança não é limitação ao programa de exercícios.

5. Que tipos de problemas motores podem ser tratados com CME?

Qualquer grau de atraso no desenvolvimento motor causado por:

Paralisia Cerebral.
Síndrome de Down
Doenças não degenerativas
Hipotonia.




6. Que tipo de avaliação é utilizado em CME?

O protocolo de avaliação foi desenvolvido em 1972 por Ramón Cuevas como um importante componente do conceito original de CME. Durante um período de 4 anos, esta avaliação passou uma experimentação minuciosa como parte curricular do projeto de pesquisa ARYET (auto risco e estimulação precoce). Este projeto foi coordenado por Neumann foundation e Clinic University Hospital em Caracas, Venezuela de 1977 a 1980.

A avaliação CME contem 41 itens desde controle cervical até atividades básicas de marcha e equilíbrio.



7. O que significa período de prova?

Após uma avaliação inicial, alguns objetivos específicos de progressos motores posturais funcionais são estipulados para serem obtidos no “período de prova” do tratamento de 8 semanas. Os pais são encorajados a participar ativamente para o sucesso dos objetivos.



8. Quanto deve ser o envolvimento dos pais no Programa Domiciliar?

O tempo de terapia varia de 30 a 45 minutos. Em bebês pode chegar a 20 minutos de terapia no início do tratamento. A situação ideal seria repetir a sessão duas vezes ao dia com um intervalo de 4 horas ou mais entre cada sessão. De acordo com os recursos da família, a participação dos pais pode reduzir em escala proporcional a intervenção do terapeuta.



9. O que faz CME ser uma escolha útil e efetiva para o tratamento de crianças com atraso?

A terapia CME pode direcionar o potencial de recuperação da criança à melhora funcional máxima, pois em cada exercício, a criança experimenta novas sensações através de posturas e movimentos que ela não pode fazer sozinha e nem através de exercícios de terapias convencionais.



10. Como funciona o programa intensivo ?

Avaliação do desenvolvimento, para se determinar o nível motor da criança.

Aplicação do programa de exercícios por um período intensivo de no minimo 1 semana e máximo de 4. Este programa é aplicado em 2 sessões de 45 minutos por dia para as primeiras 10 sessões. Após este período de estimulação intensiva, a partir do 6º dia os pais serão cuidadosamente treinados para o programa domiciliar. O final do programa será a filmagem para ilustrar com todos os detalhes cada exercício recomendado

Physical Activity for the Chronically Ill and Disabled

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Linked Hip-Knee-Ankle-Foot Orthoses Designed for Reciprocal Gait

Linked Hip-Knee-Ankle-Foot Orthoses Designed for Reciprocal Gait

James H. Campbell, PhD, CO

 

Two fundamental mechanical designs of linked hipknee-ankle-foot orthosis (HKAFO) systems have been developed; both use a simple lateral weight shift from one limb to the other as the basis for orthoticassisted reciprocal gait. The hip guidance orthosis (HGO or ParaWalker) was developed at the Orthotic Research and Locomotor Assessment Unit^1–4 and the reciprocal gait orthosis (RGO) was developed at Louisiana State University (LSU).⁵ Both systems were designed for patients with highlevel spinal cord dysfunction (congenital or traumatic) who would not otherwise be candidates for ambulation. The similarities and differences in the design and use of these orthoses have been the focus of intense research in the last decade.

HIP GUIDANCE ORTHOSIS

Whittle and Cochrane6 suggest that the most important design aspect of the HGO or ParaWalker is its rigidity in single limb support, which enhances the patient's ability to clear the contralateral limb as it advances in swing. The work of Jefferson and Whittle⁷ demonstrates that in an HGO, the lower limbs remain essentially parallel in the coronal plane, providing for better ground clearance of the limb in swing.

The HGO enables patients with paraplegia to walk independently with a reciprocal gait pattern.⁸ Theoretically, this orthosis also reduces the energy cost of walking because the patient does not have to lift body weight off the ground, as is necessary with a swing-through gait using conventional HKAFOs and crutches. Studies that compared the physiologic cost of walking in the HGO and conventional HKAFOs in children with myelomeningocele demonstrated an 87% increase in gait speed and 10 beats per minute reduction in heart rate when using the HGO.⁴ Watkins et al.⁸ report that the HGO works effectively to enable individuals with complete thoracic level spinal cord injury to undertake therapeutic walking, based on approximately 200 fittings of the orthosis. The HGO system has also been successful in adult patients with complete spinal cord lesions ranging from C-8 to T-12 levels, with more than 85% of those fitted with an HGO continuing to use their orthosis on a regular basis at the 20-month follow-up interview.⁹ Many who learn to use an HGO achieve independent use of the orthosis and low energy ambulation indoors and outdoors and on a variety of floor or ground surfaces.

The HGO was originally developed for children with myelomeningocele. The goal of the HGO is to provide the opportunity for functional independent ambulation. Rose et al.⁴ define three criteria for independent orthosis-supported ambulation for these children. First, energy cost must be low at a reasonable speed of ambulation (30% to 60% of normal speed for the child's age-matched peers). Second, the child must be able to transfer independently from sitting (chair) to walking and vice versa. Third, the child must be able to don and doff the orthosis independently, within a reasonable amount of time, without unreasonable effort. Researchers at the Orthotic Research and Locomotor Assessment Unit tracked 27 children who had used the HGO for at least 6 months to evaluate the outcomes of its use.⁴ Their work has identified that stability of the trunk (the ability to sit with the arms raised above the head for a prolonged period without support) is an important predictor of HGO success. The HGO is able to provide, at low energy cost, reciprocal ambulation for children with low thoracic and high-level lumbar lesions. Twenty-five of 27 children had to be upright in another orthosis before using an HGO. Only 2 of 27 (7.6%) children had scoliosis.¹⁰ Further work is required to investigate whether this extraordinarily low incidence of scoliosis is related to the use of an HGO or a conventional HKAFO.

RECIPROCAL GAIT ORTHOSES

Douglas et al.⁵ describe the LSU RGO as a lightweight bracing system that gives structural stance phase support to the lower trunk and lower limbs of the patient with lower extremity paralysis; it uses a cable-coupling system to provide hip joint motion for swing phase. In the RGO, via its cable system, flexion of one hip (in swing) results in extension of the other hip (concurrently in stance). The hip joints of the orthosis are coupled together using two Bowden cables to transmit the necessary forces (although the original design used a single cable, functional problems and subsequent revisions evolved into the use of a second cable). This reciprocal coupling has the added benefit of eliminating simultaneous hip flexion and reducing the risk of "jackknifing" during ambulation. Studies using the RGO for patients with a variety of neuromuscular disorders)^5,11 and report that long-term bracing with RGO, and the early ambulation this makes possible, decreases the potential for development of secondary deformity. In a group of 100 adults with paraplegia fitted with an RGO, seven were able to ambulate 100 feet with no more than two 30-second rest periods. For many patients, up to 45 hours of training were necessary to achieve functional gait with an RGO. Although the RGO has clearly been shown to be an effective intervention for reciprocal gait in adults and children with paraplegia, some extravagant claims about its success have resulted in uncertainty about prescription criteria.¹²

The RGO was initially designed to afford an upright posture and reciprocal gait pattern for children with myelomeningocele and has been used routinely for such patients during the past 20 years.¹³ Little has been published, however, to substantiate its effectiveness for this group, and it is reasonable to suggest that considerably more attention has been given to its suitability for the adult paraplegic population than to the group for whom it was designed. Yngve et al.¹⁴ analyzed the effectiveness of the RGO in children with myelomeningocele who had absence or weakness of the hip extensor mechanism. Patients ranged in age from 18 months to 15 years. The function and potential benefit of three configurations of the reciprocating mechanism were evaluated. In the first configuration, ambulation was tested with the reciprocating mechanism engaged to allow hip flexion with contralateral hip extension. The first configuration represents the normal settings for the RGO. In the second configuration, the reciprocating mechanism was released to provide free flexion and extension at the hips, representing a conventional HKAFO with unlocked hip joints. In the third configuration, the hip joints were locked to eliminate hip motion, representing a conventional HKAFO with restricted hip motion.

Each child ambulated at his or her maximum velocity for 15 to 31 m in each of the three configurations. The distance the child walked was determined by individual strength and ability. The number of steps taken and the time to complete the distance were recorded, and velocity and step length were calculated. Although 17 children were included in the study sample, gait characteristics of only 8 children were analyzed. In five of these eight children, gait speed was significantly faster in the RGO than in the other configurations. It is important to note that 75% of the children in the sample had motor function at the L-3 level and that only 18% had complete paralysis of hip musculature. The authors also did not provide information about how and why data from a subsample were used in analysis. Given these concerns, it is not possible to draw any meaningful conclusions about function and neurosegmental level while a patient is wearing an RGO.

McCall et al.¹⁵ fit a group of 29 children with neurologic deficiencies (age range, 1 to 16 years) with the RGO at Shriners Hospital, Shreveport Unit, in 1981 and 1982. They report that the RGO offered improved standing and ambulatory potential in these neurologically deficient children while preventing development of deformity and increasing patient independence. Mazur et al.¹⁶ further investigated differences in functional characteristics of reciprocal gait and swingthrough gait, using the technology of a gait laboratory. In a sample of three children with thoracic level myelomeningocele, reciprocal gait with an RGO was modestly more efficient than a conventional HKAFO.

Guidera et al.,¹⁷ in a retrospective review, evaluated the long-term usage pattern of patients fitted with reciprocating gait orthoses at the Shriners Hospital for Crippled Children in Tampa, Florida. Twenty-one children (13 boys, 8 girls; mean age, 8.75 years) were reevaluated 2 years after receiving their RGO. Nine of the children had thoracic level lesions with no active hip flexion; 12 children had lumbar level lesions. All of the children had required surgical correction of lower limb or spinal deformities before or during the bracing period, and 17 exhibited residual contracture. Eleven patients required additional orthotic support of the spine. When questioned about their use of the RGO, all patients reported problems with donning and doffing, wear and tear on clothing, heat, having multiple repairs, and down time. Almost half of the children were still using the RGO, but only four were community ambulators. The RGO was typically used at school rather than at home. The authors examined energy efficiency of three patients who used the RGO consistently. All were more energy efficient, and two were faster with a swing-through gait pattern as compared with the reciprocating pattern. Despite this, patient preference was to reciprocate.

Guidera et al.¹⁷ then evaluated various factors that may contribute to the long-term success or failure of the RGO. Discontinuance occurred more often in children with a thoracic level lesion, in the presence of obesity, when there was a lack of patient or family support, and if the patient had spinal deformity, mental retardation, knee flexion contracture of more than 30 degrees, or hip flexion contracture of more than 45 degrees. Other negative factors included spasticity, trunk and upper extremity weakness, asymmetric hip dislocation or motor function, and lack of prior standing or walking in a parapodium or other type of orthosis. These factors, especially in combination, have an adverse impact on long-term use and effective ambulation in an RGO.

Rogowski et al.,¹⁸ at Newington Children's Hospital, evaluated the outcomes of fitting with RGOs for children with thoracic and high lumbar level of paralysis. They were especially interested in the criteria or indicators for fitting with an RGO, as well as the use and acceptance of the orthosis, using data from 48 consecutive cases fit between 1982 and 1991. The average time spent in the orthosis for their sample was 6.3 hours a day. Many of the children in the Newington study discontinued brace use between the ages of 7.5 and 11.5 years. In this study of children with paraplegia, the most important determinants of RGO use were age and level of paralysis.

OTHER TYPES OF RECIPROCAL GAIT ORTHOSES

The advanced reciprocating gait orthosis (ARGO) developed by Hugh Steeper Limited of London, is best described as a modified LSU RGO. A single push-pull cable links the mechanical hip joints. The most appreciated improvement reported by investigators who have examined this design is the ease it confers on rising from a sitting position and on sitting down again after standing. This improvement is the result of a cable link between orthotic hip and knee joints and the addition of pneumatic struts to assist knee extension. The arrangement assists patients in standing directly from a sitting position in which the knees are typically flexed, without prior manual straightening and locking of the knees.

The isocentric reciprocating gait orthosis (IRGO) is a further modification of the LSU RGO. In this variant, the two crossed Bowden cables are replaced by a centrally pivoting bar and tie rod arrangement.

COMPARATIVE ANALYSES

COMPARISON OF THE HGO AND THE RGO

The focus of comparative studies has been to compare orthoses in terms of energy expenditure with orthosis-assist ambulation. Varying designs of orthoses are capable of affording reciprocal gait patterns to both adult and pediatric paraplegics; the important variable is functional outcome, best evaluated by energy-expenditure studies.

Relative oxygen cost (mL/kg/M) was compared in five paraplegic subjects,¹⁹ four children and one adult, while wearing an RGO and HGO while ambulating. An oxylog was used to record oxygen consumption while the subjects ambulated during steady-state. Although all of the subjects trained and used the orthoses for varying amounts of time, the trend from these data shows that the HGO provides a more energy-efficient gait. On average, the oxygen cost while using the HGO was 27% less than that of the LSU RGO. The reductions in oxygen ranged from 12% to 42%. Following this trend of great efficiency, the subjects ambulated, on average, 33% faster with the HGO than with the LSU RGO. These preliminary results indicate that the HGO appears to be a more efficient orthosis for level ambulation in the paraplegic population.

In 1989, the Department of Health and Social Security in the United Kingdom commissioned an extensive comparative trial of both orthoses.^6,20 The trial took almost 2 years and was completed at the Nuffield Orthopaedic Centre, Oxford, England. Eighteen male and four female paraplegic subjects used each orthosis for 4 months in a crossover study. Clinical, ergonomic, biomechanical, psychological, and economic assessments were performed at appropriate stages on each patient who completed the trial. Fifteen subjects were able to use both orthoses, five were unable to use either, and two succeeded with the HGO and not the LSU RGO. At the end of the trial, 12 subjects chose to keep the LSU RGO, four the HGO, and six neither.

Those choosing the LSU RGO preferred its appearance; those choosing the HGO preferred its speed of donning and doffing. Jefferson and Whittle⁷ commented that intersubject differences were much greater than interorthosis differences, but the biomechanical assessments demonstrated that the patterns of movement were not identical in the two orthoses. No children were used in this study, despite the fact that both systems were designed for the pediatric paraplegic patient. It is not therefore possible to draw conclusions relative to either system in the pediatric patient population.

COMPARING HGO, LSU RGO, AND ARGO

Biomechanical analyses were done on three orthoses in terms of general parameters and movement of the lower limbs and pelvis.⁷ This single case study was of an adult paraplegic who was a proficient user of all three systems. The subject for this study was a 33-year-old man with a traumatic T5 complete lesion. Comparison was made among the HGO, the LSU RGO, and the ARGO.

In terms of general gait parameters, the differences among the orthoses are small; this conclusion was reached using measurements taken from videotape and VICON data. Relative to pattern of movement, this study reported stride length in orthoses to be similar, a smaller range of pelvic motion in the HGO, and a more fluent gait in the HGO. Analyses of hip joint motion in the sagittal plane indicated that the major difference in hip joint motion is the smaller degree of hip extension in the HGO.

Analyses in the coronal plane and the observation that hip abduction in the HGO is greater than that in the RGO is important. In the HGO, the lower extremities remain essentially parallel, making it easier to clear the ground. The pattern of gait was best with the HGO, that with the LSU RGO being slightly better than the ARGO. The main advantage of the ARGO was the greatly improved ease of standing up and sitting down.

This study concentrated on objective measurement in a single case study. It is one of few attempts to establish a theoretic base on which to base orthotic prescription for this patient group; the conclusions reached are therefore important.

COMPARING LSU RGO AND IRGO

A study²¹ examined the energy cost of walking in four subjects using the LSU RGO and the IRGO. In this study, the physiological cost index (PCI) was significantly lower during ambulation trials with the IRGO compared to the LSU RGO. This was the only measurement that detected a significant difference between the two designs. Other variables, such as gait velocity, cadence, and step length, were similar in both braces. The methods, testing procedures, and data analysis used for this study suggest that PCI can be used as a sensitive indicator of gait efficiency in spinal cord injury subjects. It is not possible to make definitive conclusions that are based on such a small sample size regarding the relative benefit of one design over another. For example, it is not clear whether the reported advantages related directly to replacing the cables or whether the increased rigidity of the IRGO contributed directly to the reduction in the PCI.

SUMMARY

For children and adults with paraplegia resulting from more significant neuromuscular system impairment, evidence suggests that the HGO/parawalker provides better ground clearance and a smooth gait pattern than a conventional HKAFO. These benefits are possible because of the mechanical rigidity of the orthosis; however, they are achieved only with significant cosmetic deficit. In many instances, the improved cosmesis of the RGO is much preferred by patients. The mechanical reliability of the RGO, however, has been questioned in the literature. In more recent developments, an advanced reciprocating gait orthosis design enhances the patient's ability to stand up and to sit down without having to lock or unlock orthotic knee joints. The isocentric reciprocating gait orthosis attempts to combine the mechanical advantages of the HGO with the cosmetic and therapeutic advantages of other RGOs. Perhaps the most important finding across the studies comparing RGOs and HGOs is that in terms of general gait parameters, the differences among all the contemporary orthotic options are small.

Despite the considerable activity and associated expense within this subject area, research and clinical experience indicate that most individuals with paraplegia opt for wheelchair mobility after discharge to the community because this provides a faster, safer, and more practical means of mobility with considerably less energy expenditure.

The ability to walk remains an important objective for many children who are paraplegic, as well as for their parents. The ability to reach the goal of functional ambulation depends on many factors, including the cause of the paraplegia, the level of the neuromuscular lesion, the presence of hydrocephalus, the strength of the upper limbs, the availability and effectiveness of parental support, and the child's own coordination and motivation. The ability to ambulate is also dependent on the prescription and fitting of an appropriate orthosis. The literature indicates that contemporary forms of orthotic management, specifically the HGO and the RGO, improve function for many children with paraplegia. This claim is consistent with this author's research and clinical experience.¹³

What remains unclear, however, is the influence of these accepted designs on the development of joint contracture and the progression of deformity. The problem of progressive deformity in children with paraplegia is significant. Often a spinal deformity appears within the first decade and progresses to skeletal maturity; the most common deformity is an increased lumbar lordosis. For children with a neurologic level of lesion at T-12 or higher, the incidence of spinal deformity is almost 100%. The impact of fitting of an HKAFO, especially of the HGO and RGO, on the prevention of spinal deformity requires much more scholarly attention and study.

Correspondence:James H. Campbell, PhD, CO, Becker Orthopedic, 635 Executive Drive, Troy, MI 48083; e-mail: Beckerjimc@aol.com .

 

JAMES H. CAMPBELL, PhD, CO, is affiliated with Becker Orthopedic, Troy, Michigan.

References:

1. Rose GK. Orthoses for the severely handicapped; rational or empirical choice. Physiotherapy 1980;66:76–81.
   
2. Rose GK. The principles and practice of hip guidance articulations. Prosthet Orthot Int 1979;3:37–43.
   
3. Major RE, Stallard J, Rose GK. The dynamics of walking using the hip guidance orthosis (HGO) with crutches. Prosthet Orthot Int 1981;5:19–22.
   
4. Rose GK, Stallard J, Sankarankutty M. Clinical evaluation of spina bifida patients using hip guidance orthosis. Dev Med Child Neurol 1981;23:30–40.
   
5. Douglas R, Larson PF, D'Ambrosia R, McCall RE. The LSU reciprocation gait orthosis. Orthopedics 1983;6:834–839.
   
6. Whittle MW, Cochrane GM. A comparative evaluation of the hip guidance orthosis (HGO) and the reciprocating gait orthosis (RGO). Health Equipment Information No. 192. London: National Health Service Procurement Directorate, 1989.
   
7. Jefferson RJ, Whittle MW. Performance of three walking orthoses for the paralyzed: a case study using gait analysis. Prosthet Orthot Int 1990;14:103–110.
   
8. Watkins EM, Edwards DE, Patrick JH. Parawalker paraplegic walking. Physiotherapy 1987;73:99–100.
   
9. Summers BN, McClelland MR, Masri WS. A clinical review of the adult hip guidance orthosis (parawalker) in traumatic paraplegics. Paraplegia 1988;26:19–26.
   
10. Rose GK, Sankarankutty M, Stallard J. A clinical review of the orthotic treatment of myelomeningocele patients. J Bone Joint Surg 1983;65:242–246.
    
11. Zablotny CM. Use of orthoses for the adult with neurological involvement. In Nawoczenski DA, Eppler ME (eds), Orthotics in Functional Rehabilitation of the Lower Limb . Philadelphia: Saunders; 1997:205–243.
    
12. Patrick JH. Developmental research in paraplegic walking. Br Med J 1986;292:788.
    
13. Campbell JH. The Orthotic Management of the Paraplegic Child: Clinical and Biomechanical Analysis. [PhD thesis] University of Strathclyde, Glasgow, Scotland, 1996.
    
14. Yngve DA, Roberts JM, Douglas R. The reciprocating gait orthosis in myelomeningocele. J Pediatr Orthop 1984;4:304–310.
    
15. McCall RE, Douglas R, Rightor N. Surgical treatment in patients with myelodysplasia before using the LSU reciprocation gait system. Orthopedics 1983;6:843–848.
    
16. Mazur JM, Sienko-Thomas S, Wright N, Cummings U. Swingthrough vs reciprocating gait patterns in patients with thoracic level spina bifida. Z Kinderchir 1990;45(Suppl 1):23–25.
    
17. Guidera KJ, Raney E, Ogden JA, et al. The use of reciprocating gait orthosis in myelodysplasia. J Pediatr Orthop 1993;13: 341–348.
    
18. Rogowski EM, Fezio JM, Banta W. Long term clinical experience with the reciprocating gait orthotic system (abstract). J Assoc Child Prosthet Orthot Clin 1992;27:54.
    
19. Banta JV, Bell KJ, Muik EA, Fezio JM. Parawalker: energy cost of walking. Eur J Pediatr Surg 1991;1(Suppl 1):7–10.
    
20. Whittle MW, Cochrane GM, Chase AP, et al. A comparative trial of two walking systems for paralyzed people. Paraplegia 1991;29:97–102.
    
21. Winchester PK, Carollo JJ, Parekh RN, et al. A comparison of paraplegic gait performance using two types of reciprocating gait orthoses, Prosthet Orthot Int 1993;17:101–106.
    

 

BOTOX (toxina botulínica)

BOTOX (toxina botulínica)
A toxina botulínica é uma proteína de origem biológica, comercializada e conhecida pelo nome de BOTOX®, a qual tem mudado a vida de pacientes com distúrbios neurológicos e é agora considerada uma grande aliada no tratamento de reabilitação, embora seus benefícios já tenham sido comprovados há anos no campo da estética. Ela vem sendo utilizada com muito sucesso no tratamento de pacientes com paralisia cerebral, traumatismo craniano, acidente vascular cerebral, lesões medulares e outras patologias do sistema nervoso central, com o objetivo de amenizar o quadro de espasticidade (aumento do tônus) característico destas patologias e que constitui atualmente um dos maiores obstáculos para a reabilitação neurológica. Portanto, com a utilização da toxina botulínica tipo A, a espasticidade é controlada e o tratamento se torna mais eficaz, gerando resultados mais amplos os quais tornam os pacientes mais independentes e socialmente ativos.
Palavras chaves: Toxina botulínica, BOTOX®, espasticidade, distúrbios neurológicos.
A toxina botulínica do tipo A (BOTOX®) foi estudada inicialmente por ser a causadora do chamado botulismo, isto é, envenenamento através da bactéria gram negativa e anaeróbica Clostridium botulinium, onde a neurotoxina atinge a junção mioneural, gerando um quadro clínico caracterizado por: diplopia, disfagia, miastenia e insuficiência respiratória, portanto, podendo ser fatal (Blakiston, 1982). No entanto, isso acontece somente quando o indivíduo entra em contato com uma alta dose da toxina.
Ao longo dos anos, estudos demonstraram dados que comprovaram que a toxina botulínica tipo A podia ter uma ação terapêutica, quando aplicada em pequenas doses.
O primeiro uso desta sustância de forma terapêutica foi feito nos anos 60 por Allan B. Scott, em testes em macacos. E somente em 1980, os testes começaram a ser feitos em humanos, para o tratamento de estrabismo. Os resultados foram publicados no ano seguinte (Baiocato et al, 1999).
Porém, foi somente em 1989 que ela foi registrada e seu uso foi aprovado a oftalmologistas, para o tratamento de espasmos involuntários da musculatura das pálpebras, estrabismo e distonias. Os médicos perceberam, então, que a toxina botulínica tipo A também tinha efeito sobre as linhas de expressão do rosto, diminuindo ou amenizando as marcas na face e evitando cirurgias plásticas. Os resultados obtidos foram bastante satisfatórios e bem difundidos, de forma que a utilização da toxina botulínica tipo A atingiu alta receptividade tanto pelos profissionais, quanto pelos clientes, o que fez dele uma das técnicas mais procuradas da atualidade, por aqueles que buscam uma aparência mais jovem (Allergan, 2003).
E, mais atualmente, por volta de 1990, o estudo continuou em expansão e se voltou para outras áreas, como a neurologia.
Uma vez conhecidas as propriedades da toxina, desenvolveram-se estudos sobre o efeito dela sobre a espasticidade, que é uma situação clínica comum após lesão encefálica ou da medula espinhal, a qual caracteriza-se pelo aumento do tônus muscular, aumento dos reflexos miotáticos, por movimento muscular flexor exagerado e espasmos musculares decorrentes de um estiramento muscular ou não (Greve et al, 2001). Foi através dos estudos de Snow et al. (1990), que utilizou a toxina botulínica tipo A para tratar a espasticidade de pacientes com Esclerose Múltipla e Kronan el al. (1992) que utilizou em crianças com paralisia cerebral, que se concluiu que com a toxina, podia-se inibir o mecanismo causador da espasticidade, além de obter uma paralisia reversível no músculo, que permitirá ao fisioterapeuta vencer essa barreira e atingir resultados mais satisfatórios no processo de reabilitação dos pacientes com quadro neurológico espástico ((Baiocato et al, 1999 e Stokes, 2000).
Um ponto que ainda pode ser considerado uma desvantagem da utilização da toxina é o alto custo. Cada dose ainda tem um custo elevado, de forma que nem todas as classe sociais têm acesso a essa forma de tratamento.
TOXINA BOTULÍNICA
Conhecida comercialmente e popularmente como BOTOX®, a toxina botulínica do tipo A é uma substância líquida, estéril e liofilizada, produzida pela bactéria chamada Clostridium botulinium (Blakiston, 1982).
A neurotoxina é produzida pela bactéria em sete tipos diferentes, os quais são designados pelas letras A, B, C, D, E, F e G. Sendo que a toxina A é considerada a mais potente (Baiocato et al, 1999).
Uma vez no organismo humano, esta toxina vai apresentar basicamente duas ações distintas, porém, que complementam. Ela vai ligar-se aos receptores terminais encontrados nos nervos motores, gerando um bloqueio na condução neuromuscular e; entra nos terminais nervosos onde inibe a liberação da acetilcolina. Dessa forma, quando injetada por via intramuscular, em doses terapêuticas, ela produz uma paralisia muscular localizada por denervação química temporária. A denervação química produz uma atrofia do músculo mas, posteriormente, o músculo acaba desenvolvendo novos receptores extrajuncionais para a acetilcolina e a debilidade que se instalara acaba se revertendo (Allergan, 2003).
Vale ressaltar que a ação da neurotoxina não atinge o Sistema Nervoso Central (SNC), ou seja, não há bloqueio da liberação da acetilcolina ou qualquer outro transmissor no SNC, visto que ela, em situações normais, não ultrapassa a barreira hemato-encefálica (Baiocato et al, 1999).
ESPASTICIDADE:
A espasticidade é uma condição clínica que pode ser definida como uma resistência ao estiramento passivo de um músculo ou de um grupo muscular (hipertonia). Ela é dependente da velocidade e se apresenta por reflexos tendinosos exacerbados. Atinge predominantemente os chamados músculos antigravitacionais (flexores de membros superiores e extensores de membros inferiores), provando uma postura característica, de fácil identificação e pode ser agravada por fatores externos. Sua importância clínica descreve, geralmente, lesões nos neurônios superiores, as quais são comuns em acidentes vasculares, traumatismos cranianos, traumatismos raquimedulares e inflamações da medula, como a esclerose múltipla (Stokes, 2000).
Levando-se em consideração que um músculo espástico é um músculo hiperativo, é fácil perceber que isso provoca grande dificuldade de mobilização, por prejudicar os padrões de movimentos normais (Sgrott, 2004) e, consequentemente, prejudica o trabalho realizado pelo fisioterapeuta, seja a mobilização passiva, ativa, ou ativa-assistida. De forma que isso traz uma série de limitações ao processo de reabilitação e na qualidade de vida do paciente (GREVE et al, 2001).
Portanto, há anos vem sendo estudados métodos de diminuir ou amenizar a espasticidade, principalmente as mais severas. Dessa forma, tomou-se conhecimento dos benefícios do uso da toxina botulínica, cujo objetivo inicial era prevenir uma série de possíveis deformidades e proporcionar um relaxamento da musculatura, capaz de oferecer novas opções e situações clínicas, as quais oferecem ganhos importantes, antes impossíveis, proporcionado uma reabilitação mais abrangente (Sgrott, 2004).
MECANISMO DE AÇÃO DO BOTOX® NA ESPASTICIDADE:
Em uma unidade neuromuscular normal, um impulso nervoso dá início à liberação de acetilcolina, que faz com que o músculo se contraia. A contração muscular hiperativa (espasticidade), independentemente da causa subjacente, é caracterizada pela liberação excessiva de acetilcolina no entroncamento neuromuscular (Guyton, 1988). O uso da toxina botulínica tipo A pode ser eficaz na redução desta atividade excessiva, pois ao ser aplicada por injeção intramuscular no ventre do músculo, verificou-se rápida difusão para junção neuromuscular, interferindo na liberação da acetilcolina causando assim paralisia (Allergan, 2003).
A neurotoxina age seletivamente no final do nervo periférico colinérgico, inibindo a liberação de acetilcolina. Embora a toxina seja potente na junção neuromuscular, esta habilidade de inibir a transmissão colinérgica não é limitada ao final do nervo motor. A toxina também é capaz de inibir a liberação de transmissores pré e pós-ganglionares do final do nervo colinérgico do sistema nervoso autônomo (Allergan, 2003).
A toxina botulínica tipo A provoca uma desnervação química reversível gerando uma degeneração axonal distal e uma ação prolongada, porém, transitória sobre o funcionamento da placa motora. Deste modo, reduzindo a atividade muscular tônica ou fásica excessiva, levando a um aumento da motricidade ativa e passiva, permitindo um alongamento maior dos músculos injetados (Freund & Medix, 2002).
Dessa forma, a aplicação da toxina resulta na inatividade do músculo por alguns meses. Os bloqueios nervosos podem diminuir a atividade muscular ou a dor, dando ao paciente a oportunidade de adquirir novamente os movimentos (Park, 1995 e Skeil & Barnes, 1994 in: Stokes, 2000).
Aplicação e efeito
A aplicação é feita através do uso de agulhas finas na área a ser corrigida. Deve ser feita por um profissional médico treinado e experiente, no próprio consultório, pois não há necessidade de anestesia. O paciente, normalmente, sente apenas a dor da picada da agulha, o que torna a aplicação acessível a todas as idades (Freund & Medix, 2002).
Após a aplicação o paciente deve permanecer, no mínimo quatro horas, sem manipular os locais das aplicações. Deve evitar massagens e, principalmente, não deitar durante as quatro primeiras horas (Allergan, 2003).
O efeito da toxina botulínica tipo A inicia-se 48 a 72 horas após a aplicação e tem efeito máximo em 1 a 4 semanas. A duração é em média de seis semanas a seis meses podendo aumentar com sucessivas aplicações. Porém, é possível que haja uma adaptação, quando utilizado constantemente, o que requer um bom entrosamento da equipe multidisciplinar que acompanha o paciente (Allergan, 2003 e Stokes, 2000).
Indicação
A indicação da toxina botulínica tipo A em pacientes neurológicos foi destacada, de forma generalizada, quando estiver presente a espasticidade localizada num músculo ou grupo muscular irresponsiva à farmacoterapia antiespástica tradicional ou à fisioterapia convencional. Nesta situação o enfraquecimento controlado é benéfico, proporcionando a diminuição da dor e/ou espasmo e aumentando a amplitude de movimento (Allergan, 2003). Além disso, é indicada em: espasmos distônicos, distonia cervical, distonia faríngea, distonia oromandibular, cãibra, blefaroespasmo, espasmo palpebral, bruxismo, cefaléia, torcicolo, gagueira, tiques, lesões esportivas, síndrome miofacial, tremor etc. (Baiocato et al, 1999). A indicação no campo da estética é mais ampla, mas não é objetivo desse trabalho.
Complicações e contra-inidcações:
Normalmente a toxina botulínica tipo A não apresenta complicações, porém, em situações especiais, pode ocorrer: edema, eritema, dor de cabeça, perda de força, gripe, alergia e formigamento na área aplicada (Baiocato et al, 1999).
Como contra-indicações, Allergan (2003), assinala: infecções ou inflamações nos locais da aplicação, alergia a droga, gestantes ou lactentes, por falta de estudos a respeito
A FISIOTERAPIA E A UTILIZAÇÃO DO BOTOX®:
Como mencionado, a espasticidade é umas das situações clínicas que mais impõe dificuldades ao processo de reabilitação, visto que impede a mobilização do músculo ou grupo muscular onde está instalada, consequentemente, afetando o posicionamento, a deambulação, a alimentação e a performance nas atividades da vida diária (AVD"s), o que, obviamente, interfere negativamente no restabelecimento do segmento. Portanto, ela sempre foi um obstáculo a ser vencido pelo fisioterapeuta e pelo próprio paciente. A toxina botulínica tipo A foi uma das soluções encontradas pela ciência para auxiliar a terapia do paciente espástico. E como sua eficiência tem sido comprovada ao longo dos anos e, principalmente, sem oferecer efeitos colaterais ao paciente, tornou-se uma arma importante na reabilitação e, como tal, deve ser utilizada, de maneira adequada para melhorar a qualidade de vida do paciente (Stokes, 2000).
No entanto, para que sua eficácia seja plena, é importante que haja uma boa interação entre a equipe multidisciplinar (EMD) que acompanha o paciente. Antes de realizar uma aplicação, o médico deve estar ciente de quais os músculos serão melhores aproveitados quando relaxados, Isto é, a aplicação deve ser feita com objetivos pré-estabelecidos em conjunto com o fisioterapeuta, que conhece as metas a serem atingidas com cada paciente. Por exemplo, o relaxamento dos músculos adutores do quadril em um paciente que apresenta MMII em padrão tesoura, com dificuldade para deambulação, pode gerar benefícios na adução, abdução, flexão e extensão, como mostra o estudo realizado por Sgrott (2004), em pacientes com paralisia cerebral quadriplégica. E o fisioterapeuta é o profissional qualificado para orientar o médico, visto que acompanhava o paciente antes da aplicação e continuará a acompanhar após a mesma, portanto, tem conhecimento das limitações e dos objetivos a serem alcançados.
Desse modo, uma vez aplicado a toxina botulínica tipo A nos grupos musculares adequados e a musculatura que se encontrava espástica agora assume a postura flácida (paralisia flácida), será permitida a livre movimentação e alongamento da mesma e também, a prevenção de deformidades, as quais são muito freqüentes em pacientes espásticos (Greve et al. 2001) .
Objetivos da fisioterapia pós -aplicação da toxina:
Os objetivos a serem atingidos, obviamente, podem variar de paciente para paciente, pois cada caso é um caso. No entanto, de maneira generalizada, Stokes (2000), afirma que os objetivos são:
* Aumentar a amplitude de movimento;
* Melhorar a função ;
* Promover o controle seletivo;
* Promover o ganho de força, de coordenação e outros componentes do desempenho motor, indispensáveis ao processo de reabilitação .
CONCLUSÃO
Apesar das dúvidas advindas de a toxina botulínica ser responsável pela doença conhecida como botulismo, quando administrada em doses altas, hoje sabe-se a importância dessa droga, principalmente, na reabilitação de pacientes neurológicos, além de sua ampla divulgação na área estética.
A toxina botulínica tipo A, quando aplicado corretamente, de acordo com as necessidades previstas pela equipe multidisciplinar, pode se tornar um grande aliado do fisioterapeuta, que através dele, atinge situações clínicas antes inviáveis devido ao grau de espasticidade (especialmente a localizada), visando relaxamento, evitando as contraturas e deformidades comuns e promovendo conquista de novas aquisições motoras.
Por não ter contra-indicações explícitas ou efeitos colaterais inconvenientes, a utilização da toxina botulínica tipo A é, geralmente, agradável ao paciente, que sente somente a furada da agulha. No entanto, isso pode gerar o uso indiscriminado. Para que seus efeitos sejam benéficos, o uso deve ser controlado pelo médico e administrado da forma e no intervalo de tempo adequado.
O maior fator limitante do uso da toxina botulínica tipo A ainda é o preço das doses. Por ser elevado, não é acessível a todas as classes sociais. No entanto, felizmente, já existe instituições públicas que oferecem o serviço, principalmente para crianças com seqüelas neurológicas, como as comuns na paralisia cerebral.
Fonte: www.wgate.com.br
BIBLIOGRAFIAAllergan. Botullinum Toxin Type Disponível em: http://www.wplastia.com.br/botox/mech_ action.html. Acesso em: 16 nov 2003;Baiocato, A. C.; Rozestraten, F.S.; Oliveira, T.R. Uso da toxina botulínica tipo A como coadjuvante no tratamento da espasticidade: Uma revisão da literatura. Fisioterapia em Movimento. Vol. XII, N.º 2, out/99. Curitiba: Ed. Universitária Champagnat, 1999; Blakiston. Dicionário Médico. 2ª ed. Sâo Paulo: Andrei, 1982;Freund, Dr. Robert. MEDIX. Botox é efetivo no alívio da dor de cabeça. Acesso em 22 março 2002. Disponível em: http://www.emedix.com.br/not2000/00mar28utor-bei-cefaleia. shtml)Greve, J. M. D.; Casalis, M. E. P.; Filho, Tarcício E. P. B. Diagnóstico e Tratamento da Medula Espinhal. 1º ed. São Paulo: Editora Roca, 2001;Guyton. Fisiologia Humana. 6º ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1988;Sgrott, Daniela Dadam. O Tratamento da paralisia cerebral espástica após a aplicação da toxina botulínica do tipo A em região adutora de quadril na Therapie – Centro Integrado de Saúde de Blumenau – SC. Revista Reabilitar. Ano6, n.º 23, 2º trimestre de 2004;Stokes, Maria. Neurologia Para Fisioterapeutas. São Paulo: Editorial Premier, 2000

Síndrome de Rett e Hidroterapia

Síndrome de Rett e Hidroterapia: Estudo de Caso A Síndrome de Rett (SR) é uma doença progressiva, que acomete crianças do sexo feminino e mais raramente crianças do sexo masculino entre 6-18 meses de idade, e apesar das dificuldades de tratamento, a hidroterapia vem sendo usada como um recurso terapêutico nestes casos. Objetivo: avaliar a qualidade de vida de uma criança com SR submetida ao tratamento hidroterapêutico. Material e Métodos:
deste estudo participou uma criança com SR, avaliada antes e após o tratamento, através de uma Ficha Hidroterapêutica e um Questionário adaptado baseando-se no PEDI (Pediatric Evaluation of Disability Inventory), que foi dividido em duas áreas: Auto-Cuidado e Mobilidade. Resultados: No Auto-Cuidado antes do tratamento a criança apresentava 2 pontos (totalmente dependente) e após apresentou 6 pontos (parcialmente dependente); em relação a mobilidade, antes obteve 3 pontos evoluindo para 9 pontos, portanto parcialmente dependente. Conclusão: pode ser concluído que através dos benefícios proporcionados pela hidroterapia a criança com SR apresentou uma melhora na qualidade de vida. Descritores: Síndrome de Rett, Hidroterapia, Fisioterapia, Qualidade de Vida SUMMARY Rett Syndrome (RS) is a progressive disease, affecting girls and less frequently boys aged 6-18 months, and besides little treatment available, hidrotherapy may be usefull. Objective: To evaluate quality of life of a child with RS under hydrotherapy. Methods: A child with RS evaluated before and after treatment throughout a hydrotherapeutic form and a questionaire based on PEDI (Pediatric Evaluation of Disability Inventory), regording self-core and mobility. Results: Self-care before treatment was 2 (fully dependent) and after was 6 (partially dependent); mobility before treatment was 3 (fully dependent) and after was 9 (partially dependent). Conclusion: Hydrotherapy helped to improve quality of life of this child with Rett Syndrome. Key words: Rett Syndrome, Hydrotherapy and physiotherapy, Life Questionnaire.

INTRODUÇÃO
A Síndrome de Rett é uma doença de ordem neurológica e de caráter progressivo, que acomete em maior proporção crianças do sexo feminino, sendo hoje comprovada também em crianças do sexo masculino 4,7,8. Por volta dos 6-18 meses de idade, os primeiros sinais clínicos aparecem, estando associados à perda de aquisições motoras e aquisições cognitivas, ou seja, perda das capacidades anteriormente adquiridas, iniciando-se, portanto o curso da doença 4,12. Os critérios de diagnóstico da Síndrome de Rett clássica foram definidos na II Conferência Internacional sobre Síndrome de Rett em Viena (1984), após o trabalho de Hagberg et al., publicado em 1985, que se resume em: 1. Sexo Feminino; 2. Período pré e perinatal normais; desenvolvimento normal nos primeiros meses de vida; 3. Perímetro craniano normal ao nascimento com desaceleração do crescimento da cabeça entre 6 meses e 4 anos de vida; 4. Regressão precoce das atividades comportamental, social e psicomotora (perda das habilidades previamente adquiridas); 5. Desenvolvimento de disfunção da comunicação e de sinais de "demência"; 6. Perda do uso funcional e/ou intencional das mãos entre 1 a 4 anos; 7. Tentativas diagnósticas
inconsistentes até 3 anos de idade; 4,10,12,13. O quadro clínico que mais está presente
nos casos de Síndrome de Rett está relacionado com desaceleração do crescimento craniano, perda da fala e das habilidades motoras adquiridas, em particular o movimento ativo da mão. As pacientes desenvolvem esteriopatias de mãos, irregularidades respiratórias, ataxia e convulsões. Após um período de pseudo-estabilização e posterior deteriorização, a condição é principalmente caracterizada por retardo mental severo com uma habilidade de comunicação visual freqüentemente notável e relativamente fulgaz, uma escoliose progressiva, graus variados de espasticidade e rigidez muitas vezes levando a dependência em cadeiras de rodas 8. A Síndrome de Rett por ser uma doença de caráter progressivo, evolui por 4 estágios divididos em: estágio I ou "estágio de desaceleração precoce"; estágio II ou "estágio rapidamente destrutivo"; estágio III ou "estágio pseudo-estacionário ou planteau"; estágio IV ou "Estágio de deteriorização
motora tardia". Durante a avaliação Fisioterápica poderão ser observados os reflexos, o
tônus muscular, a amplitude articular e as deformidades, a organização motora nas tarefas solicitadas, avaliando-se a motricidade espontânea, voluntária e também as atividades de vida diária 5. De acordo com as alterações observadas nas crianças com Rett, vários objetivos podem ser traçados para um bom tratamento. Cada criança apresenta características diferentes uma das outras, encaixando-as em estágios diferentes, cabendo então ao terapeuta utilizar o recurso mais adequado para cada criança 12. A reabilitação aquática em crianças é utilizada em todas as idades, desde o nascimento até a idade adulta, e isto pode ser visto desde a década de 1970. A Água vem sendo aceita pelas crianças há muitos anos, incluindo aquelas em condições especiais, usadas com fins tanto recreacionais quanto para terapia, e quando utilizadas juntas apresentam melhores resultados 1,2,3,11. Embora os estudos de tratamentos hidroterapêuticos sejam limitados, muitos fisioterapeutas o utilizam, sendo o principal objetivo da reabilitação aquática tornar o paciente o mais independente para que consiga realizar as tarefas do dia a dia. A hidroterapia vem sendo muito aceita pelos pacientes neurológicos, tornando-se um dos métodos terapêuticos mais utilizados 3,11.

MATERIAL E MÉTODOS
Participou desta pesquisa a criança D.C, do sexo feminino, com idade cronológica de cinco anos e idade motora de doze meses, com diagnóstico clínico de Síndrome de Rett e diagnóstico fisioterapêutico de alterações neuromusculares levando à ataxia, marcha ebriosa, incoordenação e oscilação do centro de gravidade. O estudo foi realizado na piscina terapêutica da Clínica de Fisioterapia Risoleta Neves que pertence ao Centro Universitário de Lavras - UNILAVRAS. A
piscina utilizada possui 5,0 m de largura, 9,0 m de comprimento e 1,30 m a 1,70 m de profundidade com barras paralelas e rampa a uma temperatura da água entre 32 e 33 graus centígrados. Os materiais utilizados constituíam-se de um tablado, um tapete de flutuação, um estepe e brinquedos em geral. As sessões foram realizadas três vezes por semana com duração de 30 minutos cada, por um período de 10 semanas entre os meses de Agosto e Outubro do ano de 2003. A avaliação foi realizada através de uma ficha Hidroterapêutica adaptada especialmente para o tratamento, e um questionário de qualidade de vida baseado em alguns itens do PEDI (Pediatric Evaluation of Disability Inventory) aplicado à mãe da criança logo após assinar o termo de consentimento. Na avaliação em solo, as reações de Endireitamento, Equilíbrio e Proteção nas posições supino, prono, sentado, gato e bípede encontram-se presentes na maior parte das posições, com exceção da reação de proteção na posição bípede, que foi ausente, e as reações de endireitamento e equilíbrio na posição bípede que estavam presentes mas com déficit. Já nas atividades motoras nas posturas de supino, prono e sentado (Sidesitting
e Long-sitting) em pé e durante a marcha, a postura que a criança necessitou de auxílio para assumir foi de sentada tanto em Side-sitting como em Long-sitting, na postura de pé a criança apresenta uma base alargada, centro de gravidade deslocado anteriormente com os membros superiores em movimento e ataxia de tronco. Na avaliação da marcha, a criança não realizava a fase de choque de calcanhar, deambulava com base alargada, movimentos esteriotipados das mãos, ataxia de tronco e sempre antes de iniciar o movimento procurava o equilíbrio esticando os braços à frente do corpo e juntando as mãos. A criança já havia realizado anteriormente um tratamento hidroterapêutico. Na avaliação da piscina a menina necessitava de auxílio para a entrada e saída da água tanto pela borda como pela rampa. A criança apresentava-se bem
adaptada ao meio líquido aceitando água no rosto, ao nível da orelha, apresentava respiração combinada (ora nasal/ ora oral), o equilíbrio na posição de sentada foi presente e lentificado sem turbulência, em triângulo foi presente e eficaz sem turbulência e em palito/bastão era ausente e não realizava a marcha dentro da água. Quanto às habilidades motoras a criança não realizava nenhuma. O questionário utilizado foi criado baseando-se no questionário de PEDI, que tem como objetivo avaliar as habilidades funcionais e o desempenho das tarefas funcionais em crianças com incapacidades variadas. O questionário adaptado foi titulado como "Questionário
de Qualidade de Vida para Crianças com Disfunções Neurológicas". Foi dividido em áreas básicas como a de Auto-Cuidado e Mobilidade. Cada área continha 7 itens que eram quantificados com valor 0 para totalmente dependente,1 para parcialmente dependente e 2 para totalmente independente. Posteriormente, foi realizada uma soma total dos pontos que foi classificada de acordo com a escala: zero a 4 para totalmente dependente, 5 a 9 para parcialmente dependente, de 9 a 14 para totalmente independente. O questionário foi aplicado à mãe antes e depois do estudo, explicandolhe cada item, sendo informada detalhadamente, com o objetivo de verificar as melhoras obtidas após o tratamento realizado. Conduta Hidroterapêutica: Os exercícios realizados na água enfatizavam alongamentos tanto das musculaturas de membros superiores
quanto dos membros inferiores, realizados passivamente pelo terapeuta e mantidos por 30 segundos. Com a paciente sentada no tapete de flutuação, a terapeuta estabilizando sua pelve, realizava-se exercícios de desequilíbrios, com o objetivo de melhora do controle de tronco, para treino de equilíbrio e conseqüente fortalecimento de abdominais e paravertebrais, proporcionados por movimentos em sentido anterior e posterior. Para co-contração em membros inferiores a criança na posição ortostática sobre o tablado com água em nível da tíbia, realiza-se na articulação do quadril, incentivando a criança a ficar em pé e melhorando o tônus muscular dos membros inferiores. Outro exercício utilizado era a criança em pé no estepe na beira da piscina, segurando com as mãos nas barras paralelas, que era realizado com grande dificuldade, porque era necessário que ela equilibrasse para não flutuar e mantivesse as mãos presas.Neste exercício a água estava em nível de C7. Os brinquedos eram úteis no sentido de trabalhar com os membros superiores na linha média. Os exercícios sempre foram realizados de forma recreativa, com estimulação verbal. No final das sessões a criança era colocada em pé
na rampa para que houvesse o treino de marcha.

RESULTADOS
Em relação ao autocuidado, a paciente incluída no estudo apresentou resultados satisfatórios nas atividades conforme pode ser verificado na Tabela 1. As atividades pentear os cabelos, lavar as
mãos, vestir-se, mobilidade das mãos (comer, beber), que antes do tratamento apresentavam um valor zero, após o tratamento obtiveram uma melhora, evoluindo para valor 1; As demais atividades escovar os dentes, controle urinário e fecal, tomar banho mantiveram-se inalterados, sendo as duas primeiras com valor 1 e a última valor zero.
Com referência a mobilidade expressa na Tabela 2, as atividades transferência no banho, locomoção em ambiente externo, locomoção em diferentes superfícies e subir/descer escadas, passou de zero pra valor 1. Já nos itens, transferência na cama e locomoção em ambiente internos que antes apresentavam valor 1, após o tratamento evoluíram para valor 2. Foi observado então, que antes de se iniciar o estudo, na variável do auto-cuidado a criança apresentava um total de 2 pontos na soma dos itens do questionário aplicado, e na variável mobilidade um total de 3 pontos. De acordo com a escala de valores, a criança seria totalmente dependente nas duas variáveis. Logo após o tratamento quando o questionário foi novamente aplicado, o auto-cuidado e a mobilidade tinham um total de 6 e 9 pontos respectivamente, tornando-se portanto a criança parcialmente dependente. Segundo SAWICKI et al. (1994), além das características citadas acima, as crianças com Síndrome de Rett podem apresentar
bruxismo, debilidade muscular, microcefalia, pés pequenos, sialorréia, autismo, convulsões, entre outras. Muitas foram as dificuldades para a realização deste estudo. As principais incluem a falta de disponibilidade da mãe em trazer a criança até a Clínica e falta de segurança com a terapeuta que no decorrer do tratamento foi adquirida. No início do tratamento a mãe acompanhava cada sessão, depois devido às atividades do lar, confiou toda responsabilidade à terapeuta em levar e buscar a criança em casa. Outra dificuldade foi tentar não alterar os horários da criança, realizando o estudo fora dos horários das atividades da APAE e associando aos da terapeuta. Portanto foi criado um termo de autorização, para liberar a saída da criança após o expediente da APAE em companhia da terapeuta e ao final da sessão era entregue de volta em sua casa. Pela
doença da criança ser de caráter progressivo, foram de grande valor os resultados obtidos, posto que a criança teve ganhos nas atividades consideradas essenciais para uma boa qualidade de vida. Portanto, foi observado que não houve uma progressão na patologia e sim uma estabilização, fazendo com que a criança permaneça por mais algum tempo nesta fase. A criança evoluiu muito bem dentro da piscina, fazendo com que os graus de dificuldade dos exercícios fossem superados a cada sessão. Pode-se citar como evolução a manutenção em pé no tablado sozinha por alguns minutos com a água ao nível do joelho, na posição ortostática sobre o estepe com a água ao nível de C7 e sem apoio na rampa deambulando a cada final de sessão, tendo início com a água ao nível de Espinha Ilíaca Ântero-Superior. Foi verificado que houve melhora também da marcha em solo, com diminuição da ataxia de tronco, base de sustentação, centro de
gravidade mais alinhado e melhora no equilíbrio, isto devido aos efeitos físicos da água de acordo com SKINNER & THOMSON (1985). O relato da mãe torna-se de suma importância, pois segundo a mesma, a criança passou a apresentar alterações no comportamento, tornando-se mais calma, atenciosa, com mais horas de sono além de estar realizando atividades parcialmente dependentes, as quais em sua maioria eram dependentes, conforme pode ser constatado nos resultados do estudo.

CONCLUSÃO
Apesar de escassos os estudos sobre a hidroterapia e a Síndrome de Rett, este estudo foi concluído com bons resultados para a presente criança, ou seja, a hidroterapia trouxe grandes benefícios para a paciente com Síndrome de Rett. Atividades Resultados Antes Depois Tomar banho 0 0 Pentear os cabelos 0 1 Escovar os dentes 1 1 Lavar as mãos 0 1 Vestimentos 0 1 Controle urinário e fecal1 1 Mobilidade das mãos (comer, beber) 0 1 Total (pontos) 2 6 Tabela 1 - Auto-cuidado Atividades Resultados Antes Depois Transferência no banho 0 1 Transferência na cama 1 2 Transferência de cadeiras 1 1 Locomoção em ambiente externo 0 1 Locomoção em ambiente interno 1 2 Locomoção em diferentes superfícies 0 1 Subir/Descer escadas 0 1 Total (pontos) 3 9 Tabela 1 - Mobilidade DISCUSSÃO A criança incluída no estudo encontra-se dentro dos critérios de diagnósticos, publicados por HAGBERG et al. (1985). O estágio a que pertence,
seria o III estágio ou estágio pseudo-estacionário segundo SAWICKI et al. (1994), no qual permanecem até perderem a capacidade de andar. O quadro clínico apresentado pela criança do estudo relaciona-se com o que foi publicado por MOOG et al. (2003), que inclui perda das habilidades adquiridas principalmente das mãos, ataxia de tronco, movimentos esteriotipados das mãos, escoliose, rigidez articular e alterações do tônus.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. ATTORE, A. Hidroterapia para Gestantes
através do fluir básico do Método Watsu. Trabalho de Conclusão de Curso com
exigência para Graduação em Fisioterapia da Universidade Bandeirante de São Paulo,
Agosto/2002. 2. CAMPION, M.R. Hidroterapia Princípios e Práticas. São Paulo, Ed.
Manole; 2000. 3. CAROMANO, F.A; NOWOTNY, J.P. Princípios Físicos que
Fundamentam a Hidroterapia. Fisioterapia Brasil 2002; vol.3, nº 06, pág. 394 _ 402,
Nov/Dez. 4. CHARMAN, T.; CASS, H. et al. Regression in Individuals with Rett
Syndrome. 2002. Pág. 281 _ 283. Disponível em: www.elsevier.com/locate/braindev 5.
CUNHA, M.C.B; LABRONICI, RH.D.D.; OLIVEIRA, A.S.B.; et al. Hidroterapia.
Fisioterapia Brasil, vol.2 nº 06, pág. 379 _ 385, Nov/Dez 2001. 6. HEILSTEDT, H. A.;
SHAHBAZIAN, M.D. et al. Infantile Hypotonia as a Presentation of Rett Syndrome.
American Journal of Medical Genetics, pág. 238 _ 242; 2002. 7. MELLOMONTEIRO,
C. B.; NUNES, L. T.; et al. Síndrome de Rett: Desenvolvimento de um sistema de
classificação e graduação do comportamento motor. Caderno de Pós Graduação em
Distúrbios do Desenvolvimento, nº1, vol.1, pág. 63 _ 78, 2001. 8. MOOG, U.;
SMEETS, E. EJ.; et al. Neurodevelopmental Disorders in Males related to the Gene
Causing Rett Syndrome in Females (MECP2). European Journal of Pediatric
Neurology, pág. 5-12, 2003. 9. MORINI, S. R. Hidroterapia no Tratamento da Doença
de Parkinson. Fisioterapia Brasil, vol.3, nº2, pág.116-127, 2002. 10. MOUNT, R. H.;
CHARMAN, T. et al. The Rett Syndrome Behaviour Questionnaire (RSBQ) Refining
the Behavioural Phenotype of Rett Syndrome. Journal of Child Psychology and
Psychyatry, pág. 1009 _ 1110, 2002. 11. RUOTI, R. G.; MORRIS; et al. Reabilitação
Aquática. São Paulo, Ed. Manole, pág. 463; 2000. 12. SAWICKI, A.; MORAES, A.C.
de; et al. Intervenção Primária da Fisioterapia na Síndrome de Rett. Fisioterapia em
Movimento, Vol.6, nº2, pág. 65-72, 1994. 13. SCHWARTZMAN, J. S.; SOUZA, A. M.
C. de; et al. Fenótipo Rett em Pacientes com Cariótipo XXY: relato de caso. Arq.
Neuropsiquiatria, v.56, f.4, pág. 824-828, 1998. Castro, T.M.1; Leite, J. M. R. S.2;
Vitorino, D. F. M.3, Prado, G. F.4 1 - Graduanda em fisioterapia pelo Centro
Universitário de Lavras _ UNILAVRAS; 2 - Fisioterapeuta, Doutoranda em Ciências da
Saúde _ UNIFESP/EPM; 3 - Fisioterapeuta, Doutoranda em Ciências da Saúde _
UNIFESP/EPM; 4 - Professor Adjunto _ UNIFESP/EPM.
www.unifesp.br/dneuro/neurociencias/ vol12_2/rett_hidro.htm