quarta-feira, 16 de junho de 2010

GESSO SERIADO




A maior parte dos relatos da literatura concorda que o uso de órteses e gessos seriados facilita, em combinação com outros métodos, o desenvolvimento de padrões funcionais melhores em pacientes com espasticidade.
O gesso seriado é comumente usado após injeções de toxina botulínica tipo A com o objetivo de diminuir a espasticidade (contratura em equino) dos MMII. A razão para esta estratégia é fazer uso deste período de relaxamento muscular para alongar a musculatura dos membros inferiores (especificamente o tríceps sural). O método de realização do gesso seriado baseia-se na colocação da criança em posição pronada com o joelho flexionado a 90 graus. O gesso é aplicado com as articulações em posição neutra e com o tornozelo em máxima dorsiflexão passiva. Os gessos são trocados uma vez por semana por um período de três semanas e a cada troca há sempre necessidade de aumentar ao máximo a dorsiflexão passiva.
Muitos trabalhos na literatura discutem o uso da toxina botulínica associada ao gesso seriado. Booth M. Y. e cols. compararam pacientes que receberam tratamento com TBA e gesso e pacientes que somente receberam tratamento com gesso seriado. Os autores concluiram que o tratamento conjunto auxiliou os pacientes a atingirem melhor grau de movimentação do membro comprometido se comparado aos pacientes que receberam somente tratamento com gesso. Glanzman A. M. e cols da mesma forma concluíram em sua análise comparativa que os pacientes que receberam TBA e gesso obtiveram melhor resposta se comparados aos pacientes que receberam somente TBA. Bottos M. e cols. conlcuíram em seu trabalho que a TBA reduz a espasticidade e melhora a performance funcional da estabilidade e de marcha e que a associação da TBA e gessos seriados provê resultados mais marcantes e duradouros. Em contrapartida, Blackmore e cols. realizaram uma revisão sistemática dos efeitos do gesso associado ou não a TBA em pacientes com paralisia cerebral e pé em equino sendo sua conclusão contrária a maior parte dos relatos da literatura afirmando que não há evidência a favor e nem contrária a superioridade do uso do gesso associado a TBA. Em dezembro de 2007 foi publicado um importante estudo piloto realizado na Suíça comparando o uso precoce e tardio do gesso seriado associado a TBA que demonstrou um benefício claro na utilização do gesso seriado de forma tardia. Os autores recomendam a colocação do gesso somente 4 semanas após a aplicação da TBA na musculatura de tríceps sural. Sua argumentação baseia-se no fato de que o gesso colocado mais tardiamente ( 4 semanas X 2 semanas) evita episódios de dores intensas e desenvolve resultados mais duradouros no combate a espasticidade.
Neste apanhado geral sobre tratamento de espasticidade dos membros inferiores vale a pena ressaltar que de forma alguma tratamentos isolados alcançam objetivos ótimos. A reabilitação é um processo a longo prazo e que envolve uma complexa equipe multidisciplinar que em conjunto é capaz de proporcionar ao paciente uma melhor qualidade de vida frente a sua deficiência.

Tratamento da Paralisia Cerebral do tipo espástica após aplicação de Toxina BotulínicaTipo A em musculatura de Isquiotibiais Mediais

Ivani Morales Xavier, Fernanda Cavalheiro

e-mail: ivanifisio@yahoo.com.br

Orientador: Cleber Ricardo Cavalheiro

Colaboradores: Adriano Camilo Erbele, Jamile Gabriela Bronzatto Bassetto, Luiz Antonio

Pelegrino

Instituição: Hospital Estadual Bauru – Bauru/SP

End: Av. Eng. Luiz Carrijo Coube, 1-100 Jd. Santos Dumont, Bauru-SP

Palavras-Chaves: Paralisia cerebral, Toxina Botulínica tipo A, Espasticidade.

Introdução


 

A Paralisia Cerebral (PC) é definida como um grupo não progressivo, mas

freqüentemente mutável de distúrbios motores, especialmente do tônus e da postura,

secundário a lesão do sistema nervoso central em desenvolvimento, ou seja, desde a fase

embrionária até os dois anos de vida extra-uterina (GIANNI, 2005). A espasticidade é um dos

principais sintomas da síndrome do Neurônio Motor Superior, sendo definida como aumento do

tônus que não só limita o desempenho funcional, mas também pode levar ao desenvolvimento

deformidades (PORTELLA et al. 2004). Em meio a muitas intervenções, com o objetivo de

diminuir a espasticidade e previnir o desenvolvimento de deformidades, encontra-se a

cinesioterapia e mais recentemente a Toxina Botulinica Tipo A (TBA) que é uma neurotoxina

que atua na junção neuromuscular, bloqueando a liberação de acetilcolina na placa motora e

proporcionando um maior relaxamento da musculatura, permitindo um alongamento maior dos

músculos injetados e melhora no padrão da marcha (FARIA, et al. 2001).


 

Relevância do Estudo


 


Avaliar o efeito do tratamento com TBA em portadores de PC espástica

em musculatura de isquiotibiais mediais.


 

Metodologia


 


Ensaio clínico, retrospectivo de caráter quanti-qualitativo, desenvolvido através

de análise de prontuários e dos protocolos do Ambulatório de Toxina Botulínica (Botox) da

Unidade de Apoio e Reabilitação do Hospital Estadual Bauru. A avaliação era composta pelo

arco de movimento articular do joelho e da espasticidade em musculatura de Isquiotibiais

medias realizado pré aplicação e reavaliados 30 dias pós aplicação. Os Critérios de inclusão

foram indivíduos portadores de PC do tipo espástica com indicação de aplicação de TBA e

critérios de exclusão, indivíduos não portadores de PC do tipo espástica. Para análise

estatística foi utilizado o teste não paramétrico de Wilcoxom para dois grupos pareados

(p<0,05).


 

Resultados e discussão


 


Foram avaliados 43 prontuários, 27 sexo masculino e 16

feminino, média de idade 5,93 ± 2,87, hemiplégicos (11,63%), diplégicos (65,13%) e

quadriplégicos (23,26%). A Paralisia Cerebral do tipo espástica corresponde a 75% dos casos,

sendo a forma diplégica a mais comum (GIANNI, 2005), com maior incidência no sexo

masculino, condizentes com os resultados encontrados neste estudo (ROTTA, 2002). Em

relação ao arco de movimento houve melhora no ângulo poplíteo lento e rápido, observando

diminuição da espasticidade nos músculos isquiotibiais mediais (Figura 1).


 

Figura 1. Análise do arco de movimento do joelho – ângulo poplíteo no lento e no rápido.


A) Análise do ângulo poplíteo no lento à direita (* p<0.0009)

B) Análise do ângulo poplíteo no lento à esquerda (● p<0.005)

C) Análise do ângulo poplíteo no rápido à direita (▪ p<0.00017)

D) Análise do ângulo poplíteo no rápido à esquerda (○ p<0.00028)

A deformidade em flexão do joelho é causada como mecanismo compensatório da deformidade

do pé eqüino e a deformidade em flexão do quadril, por espasticidade dos flexores do joelho,principalmente isquiotibiais, estando de acordo com os resultados encontrados neste estudo

(RESENDE, NASCIMENTO, LEITE, 2005). Crianças com paralisia cerebral freqüentementeandam com flexão de quadril e joelho, denominado marcha crouch, que aumenta o gastoenergético durante a marcha (CURY et al., 2006).


 

Conclusão


 


A TBA associado a fisioterapia é eficaz no tratamento da PC do tipo espástica,

evidenciado pela diminuição da espasticidade e pela melhora do arco de movimento,

diminuindo assim o risco de deformidades fixas e melhorando o posicionamento das órteses,

trazendo melhora significativa na qualidade de vida dos pacientes.


 

Referências Bibliográficas

GIANNI, M. A. C. Aspectos clínicos. In: MOURA, E. W.; SILVA, P. A. C. Fisioterapia:

Aspectos Clínicos e Práticos da Reabilitação, 1ª ed. São Paulo, Artes Médicas, 2005,

p.13, 80.

CURY, V. C.R.; MANCINI, M. C.; MELO, A. P.; FONSECA, S. T.; SAMPAIO, R. F.; TIRADO, M.

G. A . Efeitos do uso de Órtese na Mobilidade Funcional de Crianças com Paralisia Cerebral.

Rev. Bras. Fisioter. v. 10, n.1, 2006.

FARIA, T. C. C.; MASIERO, D.; SPOSITO, M. M. M.; SAAD, M. A avaliação do uso da Toxina

Botulínica A e da Cinesioterapia na Melhora da Marcha do Portador de Paralisia Cerebral do

tipo Hemiparético. Acta Fisiátrica, v. 8, n 3, p. 101-106, 2001.

PORTELLA, L.V.; SANTIAGO, F. L. D.; MAIA, P. A.; MANCINI, M. C. Os efeitos da toxina

botulínica no tratamento da espasticidade; uma revisão de literatura. Rev. Bras. Fisioter. v. 7,

n. 3 , p. 47-55, 2004.

RESENDE, C. M. G.; NASCIMENTO, V.F.; LEITE, J. M. R. S. Eficácia da Toxina

Botulínica Tipo A Associada a Fisioterapia em uma Criança Hemiplégica Espástica.

Rev. Neurociências, v. 13, n. 1, p 17-20, 2005.

ROTTA, N. T. Paralisia Cerebral, novas perspectivas terapêuticas. Jornal de Pediatria, Vol. 78-

Supl. 1/ S48, 2002.