quarta-feira, 8 de agosto de 2012

Quadril na paralisia cerebral

Um alerta aos pais e fisioterapeutas

Os quadris são articulações em risco nas crianças com paralisia cerebral. O tipo de paralisa cerebral com envolvimento completo do corpo, conhecido como Tetraparesia ou Quadriparesia Espástica, é o grupo em que precisamos ter maior atenção.
  Outras características para risco de patologia no quadril são as crianças que caminham pouco, ou não caminham (cadeirantes) e que tem pouco equilíbrio do tronco e pescoço.

O que é o quadril ?
   É uma articulação formada pela cabeça femoral localizada dentro de uma estrutura conhecida como acetábulo. Normalmente, a cabeça do fêmur fica completamente coberta pelo acetábulo, garantindo a boa amplitude de movimentos sem dor.

Por que os quadris sofrem?
  Na paralisia cerebral os músculos são mais tensos e rígidos devido à espasticidade. Com isso, permanecem contraídos involuntariamente, não tendo relaxamento adequado. Isso gera desequilíbrio dos músculos ao redor dos quadris, com predomínio dos músculos que fecham as pernas.
  Do ponto de vista clínico, o que ocorre é uma dificuldade na abertura das pernas para a troca de fraldas, dificuldade nos movimentos do quadril, que tornam-se  rígidos e, progressivamente, há perda da relação anatômica entre cabeça do fêmur e acetábulo.
  Com a evolução da patologia, começa a ocorrer dor durante a manipulação das pernas, dificuldade para ficar sentado na cadeira de rodas devido à dor, exigindo uso de medicamentos analgésicos com frequência.
  qualidade de vida das crianças piora muito porque passam a não tolerar as manipulações durante a fisioterapia, não conseguem ficar em pé com auxilio das fisioterapeutas, tem dor constante, inclusive dificuldade para dormir.
Programa de Vigilância dos Quadris
  Protocolo obrigatório em paralisia cerebral.

  Crianças com paralisia cerebral precisam ter seus quadris monitorados frequentemente.      O tratamento de crianças com Tetraparesia ou Quadriparesia Espastica é multidisciplinar. Neurologista, Pediatra, Pneumologista, Cirurgião Pediátrico, Fisioterapeuta e o Ortopedista Pediátrico, são fundamentais para a boa evolução.
  Cabe ao Ortopedista Pediátrico examinar todas as articulações, determinar o grau de mobilidade, bem como a presença de deformidades. Com relação aos quadris, é fundamental um Programa de Vigilância, que consiste em medir o grau de abertura dos quadris no exame físico e avaliar (com exame de imagem) a relação anatômica da cabeça femoral e do acetábulo a cada consulta. Existem índices conhecidos como Reimers, e índice Acetabular, que são usados para essa medição. O médico assistente deve ter todas essas medições no prontuário.
Qual a periodicidade das avaliações?
Recomenda-se semestral, sempre com exame físico e de imagem.
Sinais de alerta para algo errado:

- Perda progressiva na capacidade de abertura clínica dos quadris;
- Surgimento de contraturas, ou seja, posições anômalas e fixas adotadas pelo quadril, em virtude do desequilíbrio entre os músculos espasticos;
-  Piora progressiva da relação articular entre a cabeça do fêmur e o acetabulo, evidenciado pela piora no índice de Reimers e do índice Acetabular, no exame de imagem, e perda progressiva da cobertura da cabeça femoral pelo acetabulo (devido à migração lateral da cabeça, conhecido por nós como Subluxação Neurológica do Quadril).
Como programar o tratamento?

  Os quadris são articulações nobres na Paralisia Cerebral porque, como vimos anteriormente, as consequências do não-tratamento são devastadoras para a qualidade de vida das crianças.
  Existem três estágios cirúrgicos para o tratamento:
- Cirurgias Preventivas
- Cirurgias Reconstrutivas
- Cirurgias de Salvamento
  Importante saber que uma vez identificado a má relação articular entre o fêmur e o acetabulo, a patologia tende a evoluir com piora progressiva. O que inicialmente era subluxação vai progredir para deslocamento completo (Luxação Neurológica do Quadril),mesmo que a criança esteja em tratamento fisioterápico. A evolução só consegue ser interrompida com a cirurgia ortopédica.Portanto, diagnóstico e cirurgia precoce para os quadris são fundamentais para a boa evolução.
Cirurgia Preventiva
  Trata-se de alongamentos tendinosos dos músculos espasticos responsáveis pelas deformidades e, consequente, subluxação dos quadris. Conseguimos reequilibrar as forças que atuam no quadril.
  As incisões cirúrgicas são pequenas, não há internação prolongada, a perda sanguínea é mínima e no pós-operatório há um pequeno período de gesso mantendo as pernas abertas. A criança pode sentar e deitar com o gesso na dependência dos sintomas.
  Indicado nos casos de diagnóstico precoce, onde há grande limitação clínica na abertura dos quadris, porém com sinais iniciais de subluxação.
  O resultado cirúrgico é excelente no que diz respeito ao ganho de movimento, facilitando muito a abertura dos quadris para as trocas de fralda, além de facilitar a fisioterapia e estabilizar a relação anatômica dos ossos do quadril.
Cirugia Reconstrutiva

  Indicada quando o grau de deslocamento lateral da cabeça do fêmur é grave, com grande perda de cobertura do acetabulo, ou onde o quadril já está deslocado (Luxação Neurológica do Quadril).
  Pré-requisito básico para a indicação é a forma da cabeça femoral ainda esférica. São cirúrgicas de grande porte onde, além dos alongamentos tendinosos, associamos às cirurgias ósseas para corrigir o fêmur e o acetabulo (osteotomias).
  Há previsão de reposição de sangue durante a cirurgia, incisões cirurgias são maiores e o pós-operatório é feito com grande aparelho gessado e por tempo mais prolongado.
  Oferece bons resultados com restabelecimento da anatomia do quadril, analgesia, ganho de movimento e conforto para a criança sentar e ficar em posição de pé com auxilio da fisioterapia.


Cirurgia de Salvamento
  Indicada em fases tardias da patologia, onde a cabeça femoral já esta deformada, sendo impossível restabelecer a relação anatômica normal do quadril. Nesta fase a criança tem muita dor, não permite a manipulação do quadril e o objetivo da cirurgiaé simplesmente alívio da dor. Trata-se também de cirurgia de grande porte, onde realizamos a Osteotomia Femoral, com ou sem ressecção da cabeça femoral deformada associada. Os resultados quanto à analgesia não são imediatos, porém a longo prazo o alivio é satisfatório.
  O Programa de Vigilância é consagrado no mundo inteiro, e tem cada vez mais diminuído a incidência de cirurgias de grande porte para proteção dos quadris espasticos.
  Essa conscientização é muito importante para familiares e todos os profissionais que lidam com a criança espastica. Manter a saúde como um todo é muito importante, porém atenção especial deve ser dada aos quadris, que poderão ser fonte de muito problema se não acompanhados e tratados precocemente.
 Um abraço a todos
 Dr. Maurício Rangel.
http://amadurecendocomsaude.blogspot.com.br

Instabilidade do pescoço na Síndrome de Down

A importância da avaliação de rotina



Anatomia do pescoço:


A coluna cervical é formada por 7 vértebras e possue uma curvatura normal conhecida como lordose.

O crânio se articula com a primeira vértebra cervical (C1), que é conhecida pelo nome de Atlas, formando a articulação occipito-cervical.

A segunda vértebra cervical (C2) é chamada de Axis.

A articulação entre a primeira e segunda vértebras do pescoço é conhecida como atlantoaxial.




10 a 20% dos pacientes com Síndrome de Down tem instabilidade da coluna cervical alta, ou seja, entre a primeira e segunda vertebras ou entre o crânio e a primeira vertebra.

A articulação entre C1-C2 é extremamente móvel mas pouco estável.

Permite 50% do movimento de rotação do pescoço mas, só 10 graus de flexão (inclinação da cabeça para frente) e extensão (inclinação da cabeça para trás).


O motivo da instabilidade:


O principal responsável é a severa frouxidão ligamentar do principal estabilizador dessa articulação, conhecido como  ligamento transverso.

Alterações congênitas no formato das vértebras também contribuem.

A instabilidade da articulação atlantoaxial, quando presente, coloca em risco de lesão, o tecido nervoso da medula espinhal, que passa entre as vértebras.

É importante saber, nas avaliações de rotina, se esse segmento é estável ou não, principalmente, antes das crianças começarem a fazer esportes que colcam o pescoço em risco de traumatismo.


As manifestações clínicas:


A maioria dos pacientes com instabilidade não tem sintomas.

Trata-se de uma patologia silenciosa, porém de risco, se não diagnosticada precocemente.


Quando começamos a avaliação?




Geralmente iniciamos a avaliação entre o terceiro e quarto ano de vida.

É obrigatório estudar o pescoço sempre que a criança for matriculada em esportes de contato que colocam o pescoço em risco de traumatismos.

É fundamental para o profissional de educação física, que ministra o esporte, ter um relatório médico garantindo a estabilidade do pescoço, nas crianças com Síndrome de Down.


Como é feito o diagnóstico?


Nos pacientes sem queixas, teremos o exame físico ortopédico da mobilidade do pescoço livre, sem torcicolo e sem déficit neurológico nos membros como fraqueza muscular ou rigidez.

O padrão da marcha é normal.

Nesses casos, o diagnóstico precoce só poderá ser feito com exame de imagem dinâmico da coluna cervical (pescoço).

Trata-se de uma radiografia do pescoço, em perfil, com posição neutra e outra com a cabeça inclinada para frente.

Fazemos uma medição da distância entre o intervalo atlantoaxial (C1 e C2) e dependendo do valor encontrado, definimos a coluna como estável ou instável.

Os valores normais são explicados para os pais e a medição deve ser feita pelo ortopedista e não somente pelo radiologista.

A estabilidade do pescoço deixa pais, médicos e profissionais de esporte tranquilos quanto a liberdade para a prática esportiva, sem restrição e sem riscos.



O que fazer com as crianças sem sintomas mas com instabilidade visto no exame de imagem?


A recomendação é para evitar esportes com potencial risco de lesão no pecoço e acompanhamento periódico.

E os casos com sintomas?
    Quais as queixas apresentadas?




Vimos que, a maioria das crianças que tem instabilidade, não tem sintoma algum.

Uma minoria apresenta queixas, devido a compressão da medula espinhal, que são:

- Dor no pescoço intermitente;

- Anormalidade na marcha;

- Mudança no controle de esfíncteres de urina e fezes;

- Mudança no tonus muscular nos membros.


A recomendação, para esses casos, é de tratamento imediato com descompressão da medula e estabilização do segmento acometido.


A história natural da instabilidade atlantoaxial:

Ainda é desconhecida para muitos estudiosos no assunto.

Não sabemos, por exemplo, se um paciente com instabilidade sem sintomas, um dia, desenvolverá queixas.

Evidências recentes mostram que, há uma tendência para a instabilidade C1-C2 diminuir com o avançar da idade.



Com a maturidade do esqueleto, surge outro problema, relacionado ao pescoço, que vem a ser a degeneração precoce dos discos interverterais dos segmentos mais baixos da coluna cervical.

Não raro, encontramos adultos jovens com Síndrome de Down e dor no pescoço, não devido a instabilidade C1-C2 mas sim, devido a osteoartrose precoce no pescoço.

Imagens radiograficas de degeneração discal são encontrados.


Conclusões:


Fiquem atentos ao exame do pescoço da criança com Síndrome de Down.

A ausência de sintomas, não garante a saúde da coluna cervical.

Exame de imagem de rotina, deve ser feito para proteger a criança contra danos neurológicos.

Acompanhamento anual é necessário neste quesito.

A recomendação atual é para avaliação do pescoço, com exame físico e de imagem, em todas as crianças com Síndrome de Down, antes de iniciarem esportes com potencial risco de lesão na coluna cervical, por permitirem flexão e extensão forçadas durante o esporte.




As principais atividades físicas de potencial risco são:

- Mergulho de cabeça em piscina;

- Esportes equestres;

- Futebol; Basquete, Volei

- Ginástica olímpica e artistica

- Treinamento de lutas.


Um abraço a todos
Dr. Maurício Rangel
ww.amadurecendocomsaude.blogspot.com.br