Feasibility of using whole body vibration as a means for controlling spasticity in post-stroke patients:

Feasibility of using whole body vibration as a means for controlling spasticity in post-stroke patients: A pilot study. Miyara K1, Matsumoto S2, Uema T1, Hirokawa T1, Noma T1, Shimodozono M3, Kawahira K3. Author information Abstract To examine the feasibility of adapting whole body vibration (WBV) in the hemiplegic legs of post-stroke patients and to investigate the anti-spastic effects, and the improvement of motor function and walking ability. Twenty-five post-stroke patients with lower-limb spasticity were enrolled in the study. Each subject sat with hip joint angles to approximately 90° of flexion, and with knee joint angles to 0° of extension. WBV was applied at 30 Hz (4-8 mm amplitude) for 5 min on hamstrings, gastrocnemius and soleus muscles. The modified Ashworth scale was significantly decreased, active and passive range of motion (A-ROM, P-ROM) for ankle dorsiflexion and straight leg raising increased, and walking speed and cadence both improved during the 5-min intervention. Our proposed therapeutic approach could therefore be a novel neuro-rehabilitation strategy among patients with various severities. Copyright © 2013 Elsevier Ltd. All rights reserved. KEYWORDS: Hemiplegia, Spasticity, Stroke, Whole body vibration PMID: 24439649

Take Advantage of the Periods of Peak Neuroplasticity

Children’s brains grow at a higher rate throughout the first 18 to 24 years of life than they do as adults. Within this extended time period, there are two periods of even more rapid brain growth; birth to 4 – 6 years and for 4 – 6 years during puberty. The two periods of most rapid brain growth are marked in red on the diagram. In my experience, parental hope for recovery follows a different curve starting high and maintaining over the first 4 to 6 years. In the early high growth period, there is a terrific match of goals and possibility. The parents have the goal of complete recovery and are highly motivated to do anything that may help their baby. The baby’s brain (or nerve) is in the process of recovery and is capable of responding with exuberant neuroplasticity. The 4 to 6 years of pubertal brain growth are equally important. Unfortunately, during puberty, there often is a mismatch between the parents hope for change and this neuroplastic opportunity. By the time the teenager’s brain is going into the active growth and development period of puberty, the parents’ belief in the possibility of change has been lowered. It is hard for anyone to maintain enthusiasm and motivation in the face of failure to reach a goal. Parents who worked hard to help their child to walk normally start to realize, at about 6 to 8 years, that the child’s gait is still abnormal. Often, at about this age, surgery is recommended to correct biomechanical distortions. They have to wonder if this approach will work any better than what they have already tried, because by this age, most parents have learned to have a certain amount of cynicism about people who promise great gains. Their motivation and hope for change have been slowly chipped away. To compound the problem, many professionals have encouraged them to “accept reality” and get on with life. Here are some good news and bad news facts. The pubertal brain growth spurt will give the child about 40% more brainpower, but in the process it also turns them temporarily into alien beings who start arguing with their parents and standing up for their choices. This is the time when young people often decide that they are not going to wear braces, they are not going to do therapy, and most importantly, they will not consider surgical correction of the bodily distortions that they have. If we look at this situation from their viewpoint, they have gone to therapy all their life and it did not achieve their goals. Why should they agree to do more? It’s not surprising that parents start to consider the child’s wishes more and gradually, whatever therapeutic regime was underway gets further chipped and eaten away. In my view, this is a tragedy. Puberty offers a second chance for major change. A child in puberty is like a peak performance athlete on illegal drugs. They are growing rapidly because they have excess amounts of growth hormones, anabolic steroids, and hormones that initiate sexual development. As their prefrontal cortex matures, they are capable of motivated, focused work in therapy. In my own experience, any teenager who goes into intensive, motivated practice in puberty will improve, usually by one or two levels of function. It is a golden opportunity that is almost universally wasted. I was recently at a parents’ meeting and was asked by several parents what to do about therapy when the teenager does not want to do it. My answer is, be a parent. Your job is to motivate your child into a positive mindset. If you are having trouble, seek help. I think what drives me the craziest about all of this is that somehow, treatment for progressive neurologic and biomechanical distortions is treated as if it is optional. What if your teenager was diagnosed with a serious, chronic medical problem such as early onset diabetes (type I)? These children need insulin and have to have it daily. They need blood tests and they have multiple tests every day, 7 days a week. They need to do a regular exercise routine and if they don’t, their blood sugar goes out of control. Parents have to be vigilant about what they are eating every day, every week, every month for life. Possibly the difference is that if you have this type of medical condition, noncompliance with the therapeutic regime often gives you an instantaneous feedback. In non-compliant teenagers with an early neurological injury, the bad effects are also visible, but they occur slowly and we all adapt and accept the changes as inevitable. Here is the harsh reality. With our current methods of treatment, the majority of children diagnosed with cerebral palsy are going to have permanent biomechanical distortions in adulthood. Experts in Brachial Plexus Injury treatment teach that there is an expected progressive biomechanical distortion with growth. Long-term follow-up studies of adults who had an early neurological injury indicate that the issue that most interferes with their quality of life is chronic musculoskeletal pain. The data is in. It is evidence-based. Yet treatment, both to prevent distortions in the early stages and correct distortions in the later stages of childhood and adolescence are still considered optional by many. This is just bad medicine. The teenager with diabetes is not allowed to go off his treatment regime. The teenager with asthma does not get to choose to stop using his inhaler. I could go on and on and on. Preventing distortion and maintaining alignment are absolute necessities for any child with cerebral palsy. Next week I will write about intensives for teens. Not only do they work wonderfully well, but if you do it right, you can build motivation quickly. Further Reading Under Browse by topic: Alignment and Cerebral Palsy Spasticity Series blogs. Selected References 1. Waters PM. Obstetric Brachial Plexus Injuries: Evaluation and Management. J Am Acad Orthop Surg. 1997 Jul;5(4):205-214. 2. Andersson C, Mattsson E. Adults with cerebral palsy: a survey describing problems, needs, and resources, with special emphasis on locomotion. Dev Med Child Neurol. 2001 Feb; 43(2): 76-82. 3. Schwartz L, Engel JM, Jensen MP. Pain in persons with cerebral palsy. Arch Phys Med Rehabil. 1999 Oct;80(10):1243-1246. 4. Jahnsen R, Villien L, Aamodt G, Stanghelle JK, Holm I. Musculoskeletal pain in adults with cerebral palsy compared with the general population. J Rehabil Med. 2004 Mar;36(2):78-84.

Liberdade

Achei muito legal: "A convivência exige viver organizadamente. A criança começa a perceber que é assim com a socialização - escolar. Em casa a tolerancia é maior, mas na escola, as coisas mudam. Há mais crianças, e o peso das normas tem que receber maior consideração. Por isso, algumas crianças se tornam agressivas quando começam a ir a escola. Elas defendem o que pens...avam ser seu território exclusivo. Os primeiros anos da vida de uma criança estão repletos de normas. Estas são necessárias não só para que haja ordem, mas para que a criança se sinta segura entre os outros, para que saiba a que ater-se. Mas chegará um momento em que as normas iram desaparecendo de sua vida. Isso quer dizer que as normas acabaram? Nada disso: isso quer dizer que interiorizaram as normas de que necessitam e que a criança aplica quando julga necessárias. A criança se transformou num ser "autonomo", que é algo mais que um ser livre. Um ser autônomo é o que dá a si mesmo a lei ou as normas. Educar na liberdade não é abandonar a criança para que descubra o que simplesmente possa. Educar é sempre ensinar coisas, e ensiná-las de modo que as crianças as tornem suas ao ponto de ir precisando menos da coação da norma" ( Vitoria Camps - O que se deve ensinar aos filhos)

Lara fazendo CME - Medek

Quadril na paralisia cerebral

Um alerta aos pais e fisioterapeutas

Os quadris são articulações em risco nas crianças com paralisia cerebral. O tipo de paralisa cerebral com envolvimento completo do corpo, conhecido como Tetraparesia ou Quadriparesia Espástica, é o grupo em que precisamos ter maior atenção.

  Outras características para risco de patologia no quadril são as crianças que caminham pouco, ou não caminham (cadeirantes) e que tem pouco equilíbrio do tronco e pescoço.

O que é o quadril ?

   É uma articulação formada pela cabeça femoral localizada dentro de uma estrutura conhecida como acetábulo. Normalmente, a cabeça do fêmur fica completamente coberta pelo acetábulo, garantindo a boa amplitude de movimentos sem dor.

Por que os quadris sofrem?

  Na paralisia cerebral os músculos são mais tensos e rígidos devido à espasticidade. Com isso, permanecem contraídos involuntariamente, não tendo relaxamento adequado. Isso gera desequilíbrio dos músculos ao redor dos quadris, com predomínio dos músculos que fecham as pernas.

  Do ponto de vista clínico, o que ocorre é uma dificuldade na abertura das pernas para a troca de fraldas, dificuldade nos movimentos do quadril, que tornam-se  rígidos e, progressivamente, há perda da relação anatômica entre cabeça do fêmur e acetábulo.

  Com a evolução da patologia, começa a ocorrer dor durante a manipulação das pernas, dificuldade para ficar sentado na cadeira de rodas devido à dor, exigindo uso de medicamentos analgésicos com frequência.

  A qualidade de vida das crianças piora muito porque passam a não tolerar as manipulações durante a fisioterapia, não conseguem ficar em pé com auxilio das fisioterapeutas, tem dor constante, inclusive dificuldade para dormir.

Programa de Vigilância dos Quadris

  Protocolo obrigatório em paralisia cerebral.

  Crianças com paralisia cerebral precisam ter seus quadris monitorados frequentemente.      O tratamento de crianças com Tetraparesia ou Quadriparesia Espastica é multidisciplinar. Neurologista, Pediatra, Pneumologista, Cirurgião Pediátrico, Fisioterapeuta e o Ortopedista Pediátrico, são fundamentais para a boa evolução.

  Cabe ao Ortopedista Pediátrico examinar todas as articulações, determinar o grau de mobilidade, bem como a presença de deformidades. Com relação aos quadris, é fundamental um Programa de Vigilância, que consiste em medir o grau de abertura dos quadris no exame físico e avaliar (com exame de imagem) a relação anatômica da cabeça femoral e do acetábulo a cada consulta. Existem índices conhecidos como Reimers, e índice Acetabular, que são usados para essa medição. O médico assistente deve ter todas essas medições no prontuário.

Qual a periodicidade das avaliações?

Recomenda-se semestral, sempre com exame físico e de imagem.

Sinais de alerta para algo errado:

- Perda progressiva na capacidade de abertura clínica dos quadris;

- Surgimento de contraturas, ou seja, posições anômalas e fixas adotadas pelo quadril, em virtude do desequilíbrio entre os músculos espasticos;

-  Piora progressiva da relação articular entre a cabeça do fêmur e o acetabulo, evidenciado pela piora no índice de Reimers e do índice Acetabular, no exame de imagem, e perda progressiva da cobertura da cabeça femoral pelo acetabulo (devido à migração lateral da cabeça, conhecido por nós como Subluxação Neurológica do Quadril).

Como programar o tratamento?

  Os quadris são articulações nobres na Paralisia Cerebral porque, como vimos anteriormente, as consequências do não-tratamento são devastadoras para a qualidade de vida das crianças.

  Existem três estágios cirúrgicos para o tratamento:

- Cirurgias Preventivas

- Cirurgias Reconstrutivas

- Cirurgias de Salvamento

  Importante saber que uma vez identificado a má relação articular entre o fêmur e o acetabulo, a patologia tende a evoluir com piora progressiva. O que inicialmente era subluxação vai progredir para deslocamento completo (Luxação Neurológica do Quadril),mesmo que a criança esteja em tratamento fisioterápico. A evolução só consegue ser interrompida com a cirurgia ortopédica.Portanto, diagnóstico e cirurgia precoce para os quadris são fundamentais para a boa evolução.

Cirurgia Preventiva

  Trata-se de alongamentos tendinosos dos músculos espasticos responsáveis pelas deformidades e, consequente, subluxação dos quadris. Conseguimos reequilibrar as forças que atuam no quadril.

  As incisões cirúrgicas são pequenas, não há internação prolongada, a perda sanguínea é mínima e no pós-operatório há um pequeno período de gesso mantendo as pernas abertas. A criança pode sentar e deitar com o gesso na dependência dos sintomas.

  Indicado nos casos de diagnóstico precoce, onde há grande limitação clínica na abertura dos quadris, porém com sinais iniciais de subluxação.

  O resultado cirúrgico é excelente no que diz respeito ao ganho de movimento, facilitando muito a abertura dos quadris para as trocas de fralda, além de facilitar a fisioterapia e estabilizar a relação anatômica dos ossos do quadril.

Cirugia Reconstrutiva

  Indicada quando o grau de deslocamento lateral da cabeça do fêmur é grave, com grande perda de cobertura do acetabulo, ou onde o quadril já está deslocado (Luxação Neurológica do Quadril).

  Pré-requisito básico para a indicação é a forma da cabeça femoral ainda esférica. São cirúrgicas de grande porte onde, além dos alongamentos tendinosos, associamos às cirurgias ósseas para corrigir o fêmur e o acetabulo (osteotomias).

  Há previsão de reposição de sangue durante a cirurgia, incisões cirurgias são maiores e o pós-operatório é feito com grande aparelho gessado e por tempo mais prolongado.

  Oferece bons resultados com restabelecimento da anatomia do quadril, analgesia, ganho de movimento e conforto para a criança sentar e ficar em posição de pé com auxilio da fisioterapia.

Cirurgia de Salvamento

  Indicada em fases tardias da patologia, onde a cabeça femoral já esta deformada, sendo impossível restabelecer a relação anatômica normal do quadril. Nesta fase a criança tem muita dor, não permite a manipulação do quadril e o objetivo da cirurgiaé simplesmente alívio da dor. Trata-se também de cirurgia de grande porte, onde realizamos a Osteotomia Femoral, com ou sem ressecção da cabeça femoral deformada associada. Os resultados quanto à analgesia não são imediatos, porém a longo prazo o alivio é satisfatório.

  O Programa de Vigilância é consagrado no mundo inteiro, e tem cada vez mais diminuído a incidência de cirurgias de grande porte para proteção dos quadris espasticos.

  Essa conscientização é muito importante para familiares e todos os profissionais que lidam com a criança espastica. Manter a saúde como um todo é muito importante, porém atenção especial deve ser dada aos quadris, que poderão ser fonte de muito problema se não acompanhados e tratados precocemente.

 Um abraço a todos

 Dr. Maurício Rangel.

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Instabilidade do pescoço na Síndrome de Down

A importância da avaliação de rotina

Anatomia do pescoço:


A coluna cervical é formada por 7 vértebras e possue uma curvatura normal conhecida como lordose.

O crânio se articula com a primeira vértebra cervical (C1), que é conhecida pelo nome de Atlas, formando a articulação occipito-cervical.

A segunda vértebra cervical (C2) é chamada de Axis.

A articulação entre a primeira e segunda vértebras do pescoço é conhecida como atlantoaxial.

10 a 20% dos pacientes com Síndrome de Down tem instabilidade da coluna cervical alta, ou seja, entre a primeira e segunda vertebras ou entre o crânio e a primeira vertebra.

A articulação entre C1-C2 é extremamente móvel mas pouco estável.

Permite 50% do movimento de rotação do pescoço mas, só 10 graus de flexão (inclinação da cabeça para frente) e extensão (inclinação da cabeça para trás).

O motivo da instabilidade:

O principal responsável é a severa frouxidão ligamentar do principal estabilizador dessa articulação, conhecido como  ligamento transverso.

Alterações congênitas no formato das vértebras também contribuem.

A instabilidade da articulação atlantoaxial, quando presente, coloca em risco de lesão, o tecido nervoso da medula espinhal, que passa entre as vértebras.

É importante saber, nas avaliações de rotina, se esse segmento é estável ou não, principalmente, antes das crianças começarem a fazer esportes que colcam o pescoço em risco de traumatismo.

As manifestações clínicas:

A maioria dos pacientes com instabilidade não tem sintomas.

Trata-se de uma patologia silenciosa, porém de risco, se não diagnosticada precocemente.

Quando começamos a avaliação?

Geralmente iniciamos a avaliação entre o terceiro e quarto ano de vida.

É obrigatório estudar o pescoço sempre que a criança for matriculada em esportes de contato que colocam o pescoço em risco de traumatismos.

É fundamental para o profissional de educação física, que ministra o esporte, ter um relatório médico garantindo a estabilidade do pescoço, nas crianças com Síndrome de Down.

Como é feito o diagnóstico?

Nos pacientes sem queixas, teremos o exame físico ortopédico da mobilidade do pescoço livre, sem torcicolo e sem déficit neurológico nos membros como fraqueza muscular ou rigidez.

O padrão da marcha é normal.

Nesses casos, o diagnóstico precoce só poderá ser feito com exame de imagem dinâmico da coluna cervical (pescoço).

Trata-se de uma radiografia do pescoço, em perfil, com posição neutra e outra com a cabeça inclinada para frente.

Fazemos uma medição da distância entre o intervalo atlantoaxial (C1 e C2) e dependendo do valor encontrado, definimos a coluna como estável ou instável.

Os valores normais são explicados para os pais e a medição deve ser feita pelo ortopedista e não somente pelo radiologista.

A estabilidade do pescoço deixa pais, médicos e profissionais de esporte tranquilos quanto a liberdade para a prática esportiva, sem restrição e sem riscos.

O que fazer com as crianças sem sintomas mas com instabilidade visto no exame de imagem?


A recomendação é para evitar esportes com potencial risco de lesão no pecoço e acompanhamento periódico.

E os casos com sintomas?

    Quais as queixas apresentadas?

Vimos que, a maioria das crianças que tem instabilidade, não tem sintoma algum.

Uma minoria apresenta queixas, devido a compressão da medula espinhal, que são:

- Dor no pescoço intermitente;

- Anormalidade na marcha;

- Mudança no controle de esfíncteres de urina e fezes;

- Mudança no tonus muscular nos membros.


A recomendação, para esses casos, é de tratamento imediato com descompressão da medula e estabilização do segmento acometido.

A história natural da instabilidade atlantoaxial:

Ainda é desconhecida para muitos estudiosos no assunto.

Não sabemos, por exemplo, se um paciente com instabilidade sem sintomas, um dia, desenvolverá queixas.

Evidências recentes mostram que, há uma tendência para a instabilidade C1-C2 diminuir com o avançar da idade.

Com a maturidade do esqueleto, surge outro problema, relacionado ao pescoço, que vem a ser a degeneração precoce dos discos interverterais dos segmentos mais baixos da coluna cervical.

Não raro, encontramos adultos jovens com Síndrome de Down e dor no pescoço, não devido a instabilidade C1-C2 mas sim, devido a osteoartrose precoce no pescoço.

Imagens radiograficas de degeneração discal são encontrados.

Conclusões:

Fiquem atentos ao exame do pescoço da criança com Síndrome de Down.

A ausência de sintomas, não garante a saúde da coluna cervical.

Exame de imagem de rotina, deve ser feito para proteger a criança contra danos neurológicos.

Acompanhamento anual é necessário neste quesito.

A recomendação atual é para avaliação do pescoço, com exame físico e de imagem, em todas as crianças com Síndrome de Down, antes de iniciarem esportes com potencial risco de lesão na coluna cervical, por permitirem flexão e extensão forçadas durante o esporte.

As principais atividades físicas de potencial risco são:

- Mergulho de cabeça em piscina;

- Esportes equestres;

- Futebol; Basquete, Volei

- Ginástica olímpica e artistica

- Treinamento de lutas.


Um abraço a todos
Dr. Maurício Rangel
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Encontro de pais especiais

Vamos começar os encontros dos pais que acontecerá todo primeiro sábado do mês as 11:30 após as aulas de ballet das crianças. A proposta é dos pais terem um espaço para trocar experiências uns com os outros e também com profissionais da área de saúde.
O primeiro encontro será dia 04/08/2012
Quem tiver interessado é só entrar em contato com o consultório.